【正文】 醫(yī)務科協(xié)調解決。若平診病人收錯科別或專業(yè)組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。，由住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫(yī)師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。：每日上午一次，應有住院醫(yī)師、實習醫(yī)師參加。(三)科主任查房程序：：(1)查房前住院(實習)醫(yī)師先查所管病床。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。②主治醫(yī)師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。②注意醫(yī)學模式的轉變，對患者及家屬態(tài)度和藹，通過醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。第二條分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。第四條醫(yī)院臨床護士根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。第八條具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護患者；（三）各種復雜或者大手術后的患者；（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。第三章分級護理要點第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。第十五條對二級護理患者的護理包括以下要點：（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據患者病情，測量生命體征；（三）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（五）提供護理相關的健康指導。第十九條醫(yī)院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。四、疑難病例討論制度。：(1)記錄格式為：討論時間：****年**月**日主持人：出席人員：患者姓名：性別：年齡：負責住院醫(yī)師：負責主治醫(yī)師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。五、死亡病例討論制度(包括放棄搶救病例)均應進行討論。、報告病歷并規(guī)范記錄。主持人姓名、職務、職稱。(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。：由科主任提出，經醫(yī)務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫(yī)師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫(yī)務科寄發(fā)有關單位，確定會診時間。，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫(yī)師會診時，主管醫(yī)師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫(yī)務科同意，主管院長批準。(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的。，在不影響我院正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，及時安排醫(yī)師外出會診。(3)邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。，包括輔助檢查單和必要的X光片等。，一部分三類手術的第一助手。新開展手術，重大手術報分管院長批準。手術分類:：普通常規(guī)中、小手術。九、術前討論制度、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(四)血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。，查對數量、質量、清潔處理情況。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。、準確，記錄必須用醫(yī)學術語。，必要時記錄時間應準確到分鐘。藥名可用拉丁文或原文。(三)具體要求：(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項目填寫完整。，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(四)住院病歷書寫要求：，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫(yī)師書寫并簽名。病程記錄一般病人23天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫(yī)生查房記錄。，記入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責記入病程記錄。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。(三)值班醫(yī)師應按規(guī)定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。(七)值班時間內不得閱讀非專業(yè)書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫(yī)師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。(九)交班時，值班醫(yī)師應將病人情況，重點向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。一、醫(yī)療新技術、新業(yè)務的認定 凡是近期在國內外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認定為醫(yī)療新技術、新業(yè)務。擬開展的新技術、新業(yè)務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。國家級：具有國際水平，在國內醫(yī)學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。對擬開展的醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實施計劃和培訓計劃。主動接受醫(yī)療新技術新業(yè)務準入管理領導小組，主管部門和醫(yī)務科的檢查、評估和驗收工作。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業(yè)務的來源、是否符合國家的各項法律法規(guī)、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。對醫(yī)療新技術、新業(yè)務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。醫(yī)療新技術、新業(yè)務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫(yī)務科存檔備案。實施醫(yī)療新技術、新業(yè)務時，應認真履行告之義務，嚴格執(zhí)行患者簽字制度。五、醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請人職責認真填寫醫(yī)療新技術、新業(yè)務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。擬開展的新技術、新業(yè)務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。為規(guī)范院內醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理，醫(yī)務科以醫(yī)院總體新技術、新業(yè)務準入管理制度為基礎，組織成立了醫(yī)療新技術、新業(yè)務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。(五)值班醫(yī)師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。十二、交接班制度(一)在非正常工作時間及節(jié)假日，各科應安排值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。，經住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄。，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。術后病程記錄在手術后即刻完成。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。(七)供應室，查對品名、數量、質量、清潔度。查對科別、病房。(五)檢驗科，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。(三)藥房，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全?！叭槠邔Α保簲[藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。：制定手術方案，提出術中及術后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。：難度比較大的手術。，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。、副主任醫(yī)師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫(yī)師進行三、四類手術。，必要時轉入專科治療。，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。，醫(yī)務科不得派出醫(yī)師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。(4)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫(yī)務科向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。院外會診應由科主任、經治醫(yī)師陪同，會診由申請科室主任主持。(二)院外會診：, 由科主任提出，經醫(yī)務科同意并聯系。，科主任簽字同意。(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。依次記錄發(fā)言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。，討論目的,明確死因?？偨Y意見：經討論明確的主要問題、治療措施。第二十一條 省級衛(wèi)生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區(qū)內醫(yī)院的護理工作進行質量評估與檢查指導。第十七條護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（二）根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（三）根據醫(yī)囑，準確測量出入量；（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（五）保持患者的舒適和功能體位；（六）實施床旁交接班。第十條具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。第六條各級衛(wèi)生行政部門應當加強醫(yī)院護理質量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級護理工作，對轄區(qū)內醫(yī)院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫(yī)療安全。第三條本指導原則適用于各級綜合醫(yī)院。(四)查房紀律：查房時關閉通訊工具，上級醫(yī)生查房時，本組住院(進修)、實習醫(yī)生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。全面診斷，必要時全面檢查。②主治醫(yī)師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。(3)常規(guī)帶病歷牌查房。：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領實習醫(yī)師仔細詢問和檢查所管的病人。(二)三級醫(yī)師查房制度：、主任級醫(yī)師查房：每日上午1次，應由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師及有關人員參加。，由下級醫(yī)師記錄在病程記錄中。(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫(yī)務科協(xié)助解決。(五)對收住院的病人，不得因無床或專業(yè)處理困難等原因拒收病人。診斷不明確的應首先請本科上級醫(yī)師會診。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。有疑問時應再次查對。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執(zhí)行。配藥時應注意配伍禁忌。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2)醫(yī)囑應班班查對。(7)根據肢體功能，