【正文】 形術(shù)；（8）玻璃體手術(shù)；（9）除甲類以外的晶體手術(shù)；（10）除甲類以外的框內(nèi)手術(shù)；（11）除甲類以外的網(wǎng)膜手術(shù)；（12）除甲類以外的眼球手術(shù)；（13）淚囊、鼻腔吻合術(shù)。二級(jí)手術(shù)： （1）扁桃體摘除（擠切）術(shù)；（2）腺樣體刮除術(shù)；（3）中下鼻甲部分切除術(shù)；（4）鼻甲封閉與電凝。二級(jí)手術(shù)： （1）口腔軟組織腫物切除術(shù)；（2）舌下腺摘除術(shù)；（3）頜下腺囊腫摘除術(shù)；（4）頦下、頜下囊腫摘除術(shù)；（5）舌系帶手術(shù)；（6）面部小瘢痕整復(fù)術(shù)；（7）面部黑痣手術(shù)；（8）上頜竇瘺管孔修補(bǔ)術(shù)；（9）腭裂修補(bǔ)術(shù)；（10）口腔頜面部炎癥；（11）牙槽外科手術(shù)。３．術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。４．要針對(duì)患者病情，討論可實(shí)施的各種治療方案(包括手術(shù)方法)的優(yōu)缺點(diǎn)，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法。６．各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)討論制定的診療方案。十一、查對(duì)制度1．臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。4．血庫(1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢，一人工作時(shí)要重做一次。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(2)治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄的要求及內(nèi)容。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 （三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （四）疑難病例討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。 （九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱，操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 （二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 （五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。二、護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。 各科查對(duì)要求醫(yī)療活動(dòng)是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨椤?1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。9．供應(yīng)室’(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。8．針灸科及理療(1)各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。5．檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?1)配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)：①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。如術(shù)中須改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍，必須請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并告知患者及家屬，簽字同意后方可進(jìn)行。５．要詳細(xì)記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。要體現(xiàn)出對(duì)病情的整體分析，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及討論后所決定的手術(shù)方法。 十、術(shù)前討論制度１．術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 五、口腔頜面外科系統(tǒng)四級(jí)手術(shù)： （1）頒面部巨大組織缺損即刻修復(fù)器官再造術(shù)；（2）唇裂修復(fù)術(shù)及正中裂修復(fù)術(shù)；（3）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)；（4）面神經(jīng)手術(shù)；（5）涎腺瘺修補(bǔ)導(dǎo)管吻合術(shù)