【正文】 管理制度（一）門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。（二）病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。（三）急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。（四）科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦、合療辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。（六）住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物分級原則 根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物；、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物；：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 二、使用權(quán)限分級管理 1．非限制使用級抗菌藥物，須由經(jīng)醫(yī)務(wù)科考試合格并授權(quán)的在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．限制使用的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 ，須經(jīng)科主任或分管副院長會(huì)診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。三、用藥原則臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 十六、臨床用血審核制度一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（檢驗(yàn)科）負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（檢驗(yàn)科）備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單（超過1600毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，審批單必須由輸血科（檢驗(yàn)科）留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，行政上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，行政上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科或總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；5．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；6．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科（檢驗(yàn)科），并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（檢驗(yàn)科）保存。輸血科（檢驗(yàn)科）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。十七、衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核及準(zhǔn)入制度一、凡本院員工必須嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員的準(zhǔn)入制度，持證上崗。二、從事臨床醫(yī)療、醫(yī)學(xué)影像診斷工作的醫(yī)師必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師需經(jīng)培訓(xùn)考核合格，醫(yī)務(wù)科授予處方權(quán)并備案后，方可單獨(dú)值班及進(jìn)行相應(yīng)的診療服務(wù)。醫(yī)師從事手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)診療操作，須經(jīng)科主任、分管院長審簽同意，醫(yī)務(wù)科授權(quán)備案后，方可單獨(dú)從事相關(guān)及相應(yīng)級別的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院無權(quán)申請?zhí)幏綑?quán)、不得單獨(dú)值班、不得單獨(dú)從事相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作服務(wù)、不得單獨(dú)簽發(fā)檢查報(bào)告單，必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作。申請精一、麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師，必須取得咸陽市《精、麻藥品培訓(xùn)合格證》，經(jīng)科主任、分管院長審簽同意后，由醫(yī)務(wù)科授權(quán)并備案。 三、從事醫(yī)技工作者必須持有相應(yīng)的資格證：從事醫(yī)學(xué)影像技術(shù)工作必須具備本專業(yè)士級及以上職稱，從事大型儀器操作者必須持有相應(yīng)的《大型儀器上崗證》；從事康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)工作的必須具備康復(fù)治療士及以上職稱；從事按摩技術(shù)工作必須取得市級及以上的相應(yīng)培訓(xùn)合格證書；從事盲人醫(yī)療工作必須取得盲人醫(yī)師證書。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)療與醫(yī)技資格審核及管理四、從事護(hù)理工作必須持有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》；無《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》證書者不得單獨(dú)值班，必須在上級護(hù)師指導(dǎo)下從事臨床護(hù)理工作。護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士資質(zhì)審核及管理工作。、西藥調(diào)劑工作者，須持有相應(yīng)的藥士及以上資格證者方可獨(dú)立從事調(diào)劑工作；從事精一、麻醉藥調(diào)劑者，必須持有咸陽市《精、麻藥品培訓(xùn)合格證》。從事處方點(diǎn)評、臨床藥學(xué)指導(dǎo)工作者，需持有執(zhí)業(yè)藥師證。藥械科負(fù)責(zé)藥房、藥庫人員資質(zhì)審核及管理工作并在醫(yī)務(wù)科備案。六、外聘醫(yī)護(hù)人員:院辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、分管院長共同審核身份證、畢業(yè)證、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》或《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》、《資格證》并由相關(guān)部門保留相關(guān)證明文件復(fù)印件。經(jīng)審核通過后，方可申請?zhí)幏綑?quán)、從事技術(shù)性醫(yī)療服務(wù)等執(zhí)業(yè)權(quán)利。七、新調(diào)入無相關(guān)執(zhí)業(yè)和（或）資格證書的衛(wèi)生技術(shù)人員、應(yīng)屆畢業(yè)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師無處方權(quán)、不得單獨(dú)值班、必須在上級醫(yī)（護(hù)）師指導(dǎo)下從事臨床醫(yī)療工作。十八、新技術(shù)、新療法準(zhǔn)入制度1．我院新技術(shù)、新項(xiàng)目有的標(biāo)準(zhǔn)為：在我院首次開展的、在國內(nèi)已臻成熟的技術(shù)，或處于先進(jìn)水平的新技術(shù)、新療法。在我院執(zhí)業(yè)許可項(xiàng)目上沒有或在國內(nèi)首次開展的新技術(shù)、新療法需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案經(jīng)院長審批并上報(bào)衛(wèi)生局。2．?dāng)M開展新技術(shù)、新療法的人員必須是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)且合格者（獨(dú)立開展項(xiàng)目的科室須有3人以上）。培訓(xùn)及考核證明文件的復(fù)印件需交醫(yī)務(wù)科備案。3．有一定技術(shù)難度的新技術(shù)、新療法業(yè)務(wù)人員資質(zhì)須由醫(yī)務(wù)科提請醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行專家論證。4．所應(yīng)用的新技術(shù)、新療法要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。凡屬有創(chuàng)性檢查、治療須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)論理學(xué)委員會(huì)討論通過。5．應(yīng)備足開展新技術(shù)、新療法所需儀器、設(shè)備、器材，且所用儀器、設(shè)備、器材應(yīng)有批準(zhǔn)文件。6．所擬用開展的新技術(shù)、新療法須有診療常規(guī)、操作規(guī)范及臨床路徑。7．準(zhǔn)備開展新技術(shù)、新療法的科室填寫《開展新技術(shù)、新療法申報(bào)表》一式三份報(bào)醫(yī)務(wù)科。8．在接到批準(zhǔn)文件后，由科室副主任醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)試開展此項(xiàng)新技術(shù)半年。9．所開展的新技術(shù)、新療法應(yīng)確保病人的安全，須有知情同意書及相應(yīng)的措施和緊急處理預(yù)案。10．有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)將半年來開展新技術(shù)、新療法的總結(jié)（已完成超過30例病歷）并交報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)工作總結(jié)再次審核，合格后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論通過并由主管院長簽發(fā)正式批準(zhǔn)文件（所有向衛(wèi)生局申報(bào)的新項(xiàng)目需經(jīng)院長審批）。此后科室方能正式開展此項(xiàng)新技術(shù)、新療法。您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學(xué)習(xí)是一種非常好的習(xí)慣，堅(jiān)持下去，讓我們共同進(jìn)步。32