【正文】 管理制度（一）門(急)診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。（二）病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。（三）急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續(xù)的頁碼。（四）科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（五）病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦、合療辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。（六）住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。十五、抗菌藥物分級管理制度一、抗菌藥物分級原則 根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；：①具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；②需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；③療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；④價格昂貴的抗菌藥物。 二、使用權(quán)限分級管理 1．非限制使用級抗菌藥物，須由經(jīng)醫(yī)務科考試合格并授權(quán)的在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。2．限制使用的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 ，須經(jīng)科主任或分管副院長會診同意后，方可開具處方（醫(yī)囑）。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。三、用藥原則臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 十六、臨床用血審核制度一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（檢驗科）負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（檢驗科）備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血審批單（超過1600毫升以上）》，并經(jīng)科主任簽名同意后，報醫(yī)務科批準，審批單必須由輸血科（檢驗科）留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內(nèi)報醫(yī)務科審批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務科或總值班簽名，醫(yī)務科或總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4．如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；5．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；6．必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量。十、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科（檢驗科），并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（檢驗科）保存。輸血科（檢驗科）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科備案。十七、衛(wèi)生技術(shù)人員資格審核及準入制度一、凡本院員工必須嚴格執(zhí)行國家關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)人員的準入制度，持證上崗。二、從事臨床醫(yī)療、醫(yī)學影像診斷工作的醫(yī)師必須是在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師需經(jīng)培訓考核合格，醫(yī)務科授予處方權(quán)并備案后，方可單獨值班及進行相應的診療服務。醫(yī)師從事手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)診療操作，須經(jīng)科主任、分管院長審簽同意，醫(yī)務科授權(quán)備案后，方可單獨從事相關(guān)及相應級別的醫(yī)療技術(shù)服務。執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在我院無權(quán)申請?zhí)幏綑?quán)、不得單獨值班、不得單獨從事相關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作服務、不得單獨簽發(fā)檢查報告單，必須在上級醫(yī)師指導下從事臨床醫(yī)療工作。申請精一、麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師，必須取得咸陽市《精、麻藥品培訓合格證》，經(jīng)科主任、分管院長審簽同意后，由醫(yī)務科授權(quán)并備案。 三、從事醫(yī)技工作者必須持有相應的資格證：從事醫(yī)學影像技術(shù)工作必須具備本專業(yè)士級及以上職稱，從事大型儀器操作者必須持有相應的《大型儀器上崗證》；從事康復醫(yī)學技術(shù)工作的必須具備康復治療士及以上職稱；從事按摩技術(shù)工作必須取得市級及以上的相應培訓合格證書；從事盲人醫(yī)療工作必須取得盲人醫(yī)師證書。醫(yī)務科負責醫(yī)療與醫(yī)技資格審核及管理四、從事護理工作必須持有《護士執(zhí)業(yè)證書》；無《護士執(zhí)業(yè)證書》證書者不得單獨值班，必須在上級護師指導下從事臨床護理工作。護理部負責護士資質(zhì)審核及管理工作。、西藥調(diào)劑工作者，須持有相應的藥士及以上資格證者方可獨立從事調(diào)劑工作；從事精一、麻醉藥調(diào)劑者，必須持有咸陽市《精、麻藥品培訓合格證》。從事處方點評、臨床藥學指導工作者，需持有執(zhí)業(yè)藥師證。藥械科負責藥房、藥庫人員資質(zhì)審核及管理工作并在醫(yī)務科備案。六、外聘醫(yī)護人員:院辦公室、醫(yī)務科、護理部、分管院長共同審核身份證、畢業(yè)證、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》或《護士執(zhí)業(yè)證》、《資格證》并由相關(guān)部門保留相關(guān)證明文件復印件。經(jīng)審核通過后，方可申請?zhí)幏綑?quán)、從事技術(shù)性醫(yī)療服務等執(zhí)業(yè)權(quán)利。七、新調(diào)入無相關(guān)執(zhí)業(yè)和（或）資格證書的衛(wèi)生技術(shù)人員、應屆畢業(yè)生、實習生、進修醫(yī)師無處方權(quán)、不得單獨值班、必須在上級醫(yī)（護）師指導下從事臨床醫(yī)療工作。十八、新技術(shù)、新療法準入制度1．我院新技術(shù)、新項目有的標準為：在我院首次開展的、在國內(nèi)已臻成熟的技術(shù)，或處于先進水平的新技術(shù)、新療法。在我院執(zhí)業(yè)許可項目上沒有或在國內(nèi)首次開展的新技術(shù)、新療法需報醫(yī)務科備案經(jīng)院長審批并上報衛(wèi)生局。2．擬開展新技術(shù)、新療法的人員必須是經(jīng)過專業(yè)培訓且合格者（獨立開展項目的科室須有3人以上）。培訓及考核證明文件的復印件需交醫(yī)務科備案。3．有一定技術(shù)難度的新技術(shù)、新療法業(yè)務人員資質(zhì)須由醫(yī)務科提請醫(yī)療質(zhì)量管理委員會進行專家論證。4．所應用的新技術(shù)、新療法要有醫(yī)療技術(shù)論證且不違反醫(yī)學倫理學。凡屬有創(chuàng)性檢查、治療須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學論理學委員會討論通過。5．應備足開展新技術(shù)、新療法所需儀器、設備、器材，且所用儀器、設備、器材應有批準文件。6．所擬用開展的新技術(shù)、新療法須有診療常規(guī)、操作規(guī)范及臨床路徑。7．準備開展新技術(shù)、新療法的科室填寫《開展新技術(shù)、新療法申報表》一式三份報醫(yī)務科。8．在接到批準文件后，由科室副主任醫(yī)師以上人員負責試開展此項新技術(shù)半年。9．所開展的新技術(shù)、新療法應確保病人的安全，須有知情同意書及相應的措施和緊急處理預案。10．有關(guān)科室應及時將半年來開展新技術(shù)、新療法的總結(jié)（已完成超過30例病歷）并交報醫(yī)務科，醫(yī)務科根據(jù)工作總結(jié)再次審核，合格后由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過并由主管院長簽發(fā)正式批準文件（所有向衛(wèi)生局申報的新項目需經(jīng)院長審批）。此后科室方能正式開展此項新技術(shù)、新療法。您好，歡迎您閱讀我的文章，本W(wǎng)ORD文檔可編輯修改，也可以直接打印。閱讀過后，希望您提出保貴的意見或建議。閱讀和學習是一種非常好的習慣，堅持下去，讓我們共同進步。32