【正文】 重四類手術質量、水平的提高，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目的手術。②副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”完成三、二、一類手術，但應側重乙類手術質量、水平的提高。③主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”參與二、一類手術，做助手；可完成丙、丁類手術。④住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術分類”⑤助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術分類”參與丙類手術，做助手，可完成丁類手術?？紤]到人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術。手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。(1)正常手術④一類手術由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。⑤開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛(wèi)生廳指定的學術團體論證，并經醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。凡屬下列之一的可視作特殊手術：異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論，一般應術前12天進行。術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。臨床科室②執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。手術室②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。輸血科①血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。檢驗科①采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。③檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。⑤發(fā)報告時，查對科別、病房。①收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。②制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。③診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。④發(fā)報告時，查對科別、病房及單位。②治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。理療科及針灸室①各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。③高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。供應室①檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。②診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。③發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。遇有需經主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。十、臨床用血審核制度①認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作“三統(tǒng)一”即：統(tǒng)一管理血源，統(tǒng)一采血，統(tǒng)一供血的管理原則。轉院攜帶的血液經過醫(yī)務部辦理申報審批有關手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報告單才能輸注。②每周一、三、五上午10點前，輸血科根據各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。輸血申請征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期前一天上午10點前送輸血科備血。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身回輸及術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)生負責實施。⑦患者親友、家屬獻血由經治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。①住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結果貼入病歷存檔。②確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣34ml。①血型檢查包括ABO血型Rh(D)血型，兩人操作核對，正反血型相符，才能發(fā)出報告。②受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前3天之內的血樣。③輸血科要認真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣ABO、Rh血型，正確無誤時再進行交叉配血。④凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。⑤輸血科嚴格按照實驗操作規(guī)程，認真做好交叉配血試驗，并填寫輸血報告單。血液入庫、核對、貯存血血輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。④輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。⑤輸血過程中應先慢后快，再根據年齡和病情調整輸血速度。如出現異常情況應及時處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。⑥輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。十一、死亡病例討論制度③凡死亡病例，醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內進行簽字。參加人員②疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。討論內容死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經驗教訓。討論程序病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。書寫過程出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數均需填寫齊全。病歷應按規(guī)定內容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。①實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應經過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。②進修醫(yī)務人員應由其接收科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況，經分管主任（副主任）醫(yī)師認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改內容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。疾病診通用的疾病名稱，譯名應以《英漢醫(yī)學詞匯》和全國高等醫(yī)學院校統(tǒng)一教材的名稱為準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。①診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。③若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據并做出出院診斷，并寫明年、月、日。無藥物過敏者，應在欄內寫“未發(fā)現”。1化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。1對于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設計應報經省衛(wèi)生主管部門審核批準，以求統(tǒng)一?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。1因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內容與要求書寫。1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉醫(yī)師/士）輪轉每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于5份。(具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2010年修訂版》。特級護理：①病情危重，隨時可