【正文】 急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 食物或 藥物過敏史等 。發(fā)性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng) 年齡 ） ，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 （七）專科情況應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、 擬診討論（ 診斷依據(jù)及鑒別診斷 ） 、診療計劃等。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄 。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。內(nèi)容包括討論日期、主持人 、 33 參加人員姓名 及 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見 及主 持人小結(jié)意見等。 （六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 （七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)當在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體討論意見及主持人小結(jié)意見、 討論日期、記錄者的簽名等。 （十四） 麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻 醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù) 清點 記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手 術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第 二 十 八 條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手定簽名。 第三十四條 住院病案首頁 按照《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā) 住院病案首頁的通知》（ 衛(wèi) 醫(yī) 發(fā)〔 2020〕 286 號）的規(guī)定書寫。 第三十八條 本規(guī)范自 2020 年 3 月 1 日起施行。病歷夾日常存放于護理站病歷夾車相應(yīng)區(qū)間內(nèi)。其它任何情況需要查閱病歷時，均須持醫(yī)務(wù)科批準的書面通知，方可查閱。報告單送達病區(qū)后須在所在班期內(nèi)及時歸入病歷相應(yīng)位置。 ㈡、出院病歷的管理 43 病人出院其病歷當日回收病案室，出院病歷的日常管理由病案室負責。 因科研、教學等需要查閱病歷時，由科室提出書面申請（注明具體事由、科主任簽字），醫(yī)務(wù)科批準，病案室提供。 急診留觀。于每月 5 日前，將上月出院病歷上架存檔。 公安、司法機關(guān)因辦理案件等特殊情況需要查閱出院病歷時，須持有效介紹信件、有效身份證明（警官證等）證件，保險公司業(yè)務(wù)員查閱出院病歷者，除須出具有效身份證明外，還須征得病人或家屬的書面同意。 急診留觀病歷須按照冠年編號法進行逐一順序編號。查閱時由主管醫(yī)師協(xié)助，主管醫(yī)師不在時，由科主任或護士長（或指派人員）協(xié)助。 病歷的日常管理，正常上班期間由辦公班護士負責，值班期間由值班護士負責。 二、病歷管理 ㈠、運行病歷（病人在住期間）的管理 病人在住期間，其病歷由所在病區(qū)負責統(tǒng)一集中保管，科主任、護士長為本病區(qū)在住病歷管理的責任人，要加強在住病歷資料的管理，嚴防泄露病人隱私或病歷丟失。 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定 。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和 時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、 40 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者 簽署意見并 簽名、 經(jīng)治 醫(yī)師 和術(shù)者 簽名等。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 （十 五 ）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項 ，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況 等。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 （十） 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。 34 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷的診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 （十）書寫入院記錄的醫(yī) 師簽名。 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查， 應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱 及檢查號 。 （六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。 個人史：記錄出生地及長期避留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 與本病疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 第十 七 條 入院記錄 是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 第十 五 條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向 。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 第十 一 條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門 （急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十 條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動 ， 應(yīng)當由患者本人簽署 知情 同意書。 第 八 條 病歷 應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第四條 住院病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨