【正文】 化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 （九）初步診斷是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器 ，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化 情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 第十三條 門（急）診病歷記 錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 6．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。準(zhǔn)確無誤方可輸血。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2020 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請(qǐng)單（超過 2020 毫升以上）》，并又科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮? 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 。 ，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 ，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理，遇有疑難問題時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)內(nèi)外科總值班處理。危重病員，于床前交班。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。在執(zhí)行查對(duì)制度時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按各科查對(duì)要求進(jìn)行認(rèn)真查對(duì)。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 七、 放射科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 六、 病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交待用法及注意事項(xiàng)。 二、 手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。 討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 術(shù)前討論記錄單 科室： 床號(hào)： 住院號(hào)： 病人姓名： 性別： 年齡： 入院日期 ： 入院診斷： 術(shù)前診斷： 手術(shù)指征： 術(shù)前準(zhǔn)備： 特殊器械及其它： 手術(shù)方式： 麻醉方式： 術(shù)中可能發(fā)生的問題及其對(duì)策： 討論意 見： 手術(shù)主刀： 助手： 討論主持人： 參加人簽名： 記錄簽名： 審簽醫(yī)師： 時(shí)期： 討論日期： 死亡病例討論制度 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例 (存在醫(yī)療糾紛的病例 ) 應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 4．急診手術(shù)涉及多個(gè)科室時(shí)，由首診科室請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)請(qǐng)二線值班行政領(lǐng)導(dǎo)予以協(xié)調(diào)。 3．經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，主治醫(yī)師補(bǔ)充，并提出目前診治上的難點(diǎn)和診療意見，相關(guān)科室醫(yī)師就本學(xué)科情況發(fā)表意見，應(yīng)明確手術(shù)前需要解決的問題及措施，以及手術(shù)后在本學(xué)科可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和相關(guān)解決方法。涉及到多科室的病例，可請(qǐng)二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。 5．主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。 三、術(shù)前討論程序 （一）科內(nèi)術(shù)前討論 1．參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。病例選擇： 、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)； ，或開展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)； ； ，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)； 家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù)； ； 、科研意義的手術(shù)； ，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。同時(shí)，通過討論可以完善病歷內(nèi)容，積累疑難復(fù)雜病例的治療經(jīng)驗(yàn)，提高診療水平。 第二十二條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診 ,填寫麻醉談話單 ,由患者本人簽字 ,患者填寫委托書者 ,可由被委托人 簽字?？p合前 ,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé) ,不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題 ,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。 第十七條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù) ,必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo) ,手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題 ,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。 第十三條 手術(shù)前 1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通 知單 ,科主任或主任 (副 )醫(yī)師簽字后送手術(shù)室 ,由手術(shù)室安排手術(shù)。 第十一條 凡住院施行的手術(shù) ,手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié) ,并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行； 大器官移植。 審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。 主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。 開展重大探索性、科研性以及納入軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床準(zhǔn)入管理的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)上級(jí)衛(wèi)生部門審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 （三）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。 （二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī) （三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。 (三 )副主任醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)，或博土后從事臨床工作 2 年以上者。 (一 )住院醫(yī)師 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2 年以內(nèi)者。 (三 )三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 第三條 本規(guī)范適用于包括門診部、綜合診療科在內(nèi)的全院手術(shù)科室。必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。 危重病人，病情不允許搬動(dòng)者應(yīng)就地?fù)尵?；?jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù)室治療者，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員專人護(hù)送。 搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間（具體到分）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等，并由組織搶救的醫(yī)師審閱后手寫簽名并蓋章。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如測(cè)血壓、脈搏、呼吸、體溫幾吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道、監(jiān)護(hù)等。 對(duì)重大搶救、大批病人、嚴(yán)重多發(fā)外傷等情況搶救的同時(shí)須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、總值班或分管院長(zhǎng)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療與護(hù)理。 六、外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診，會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科 學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。由科主任提出 申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。 二、科間會(huì)診： （一）門診會(huì)診：根據(jù)病情 ，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論 結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。妥善安排患者的膳食，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生 四、 每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、病人的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi) 。首診負(fù)責(zé)制度 一 ,《首診負(fù)責(zé)制》是指凡到我院門診掛號(hào)的病 (傷 )員 ,首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)病 (傷 )員的檢查 ,診斷 ,治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度 二 ,對(duì)門診掛號(hào)的病 (傷 )員 ,首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史 ,認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查 ,并及時(shí)規(guī)范書寫病歷 .經(jīng)檢診后 ,如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病 (傷 )員進(jìn)行處理 .如診斷 ,處理有困難時(shí) ,應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診 .經(jīng)檢診后 ,如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病 ,首診醫(yī)師應(yīng)將掛號(hào)憑證交還患者 ,并安排患者到相應(yīng)科室 (專業(yè) )門診就醫(yī) . 三 ,首診醫(yī)師下班前 ,應(yīng)將病 (傷 )員移交給接班醫(yī)師 ,并當(dāng)面交接清楚病情 ,做好記錄后方可離去 . 四 ,對(duì)來院的急 ,危 ,重癥傷病員 ,首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施 .如不屬本專業(yè)疾病 ,應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他?？漆t(yī)師 .被邀請(qǐng)的醫(yī)師 ,應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng) ,以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治 . 五 ,經(jīng)檢診或搶救后 ,需住院治療的病 (傷 )員 ,首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系 ,病房不得拒收 . 六 ,凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急 ,危 ,重癥傷病員 ,首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送 .凡需護(hù)送的傷病員 ,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或護(hù)送至他院 . 三級(jí)醫(yī) 師查房制度 一、 科主任、主任醫(yī)師查房每周 l～ 2 次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、 病案、護(hù)理質(zhì)量并聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見，進(jìn)行必要的示教工作。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時(shí)給予臨時(shí)醫(yī)囑。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在 24 小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不