【正文】 下發(fā)住院病歷首頁的通知》的要求認真填寫。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加搶救人員的姓名和職稱等。在科室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析。住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。新入院患者48小時內(nèi)，主治醫(yī)師應進行首次查房。（11）手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。術(shù)前一定要有患者同意書。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。日常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。（二）病程記錄書寫要求：首次病程記錄由本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時內(nèi)完成。醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結(jié)。實習醫(yī)師或進修醫(yī)師等（未取得我院注冊執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，必須由本院取得注冊執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。對入院不足24小時即出院的患者，可只書寫24小時入出院記錄。（四）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診的病例要有鑒別診斷，跨科開藥要有相應的疾病診斷。（五）、初診病歷書寫要求：⑴認真逐項書寫首次病歷，不可漏項；⑵有就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有醫(yī)師簽名。二、門診病歷書寫要求（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者保管?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人簽字。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。力求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。發(fā)報告時查對科別、病房。高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。討論情況記入專設的《死亡病例討論本》中，要求有完整的死亡討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。死亡病例討論制度各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓、提高臨床診療水平。重大疑難、新開展的、特殊情況的手術(shù)需上報醫(yī)務科組織多學科專家進行討論。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責任人，一經(jīng)查實，將追究科室和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，追究科主任及相應人員責任。手術(shù)中根據(jù)病情需要擴大手術(shù)范圍，或改變預定術(shù)式，需請示上級醫(yī)師，按照醫(yī)師分級手術(shù)范圍規(guī)定進行手術(shù)。各手術(shù)科室應執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)的術(shù)者和助手名單。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，手術(shù)科室科主任負責審批。（3）預知預后不良或危險性很大的手術(shù)。必要時由省衛(wèi)生廳委托指定的學術(shù)團體論證、并經(jīng)專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報告醫(yī)療組組長審批，必要時向科主任上報。已取得相應類別手術(shù)資格準入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準入手術(shù)的權(quán)限。 三級手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報手術(shù)通知單。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限?？浦魅螌徟聘麽t(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應，簽字生效。（九）考慮到我院人才梯隊建設和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（取得現(xiàn)有職稱3年以上）可在上級醫(yī)師的指導下完成高一類手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。若遇特殊情況（例如：急診、病情不允許、危及生命等），醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應及時報請上級醫(yī)師，給予指導或協(xié)助診治。各科室要認真組織全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)情況，科學界定各級人員手術(shù)范圍。因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除應積極進行搶救工作外，同時執(zhí)行特殊情況報告制度，在正常工作日應向醫(yī)務科和保衛(wèi)科匯報，非工作日向醫(yī)院總值班匯報，必要時報告公安部門。嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，各班應有專人負責，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交班，所用藥品的空安培經(jīng)二人核對方可離開，各種搶救藥品，器械用后應及時清理，清毒，補充，物歸原處，以備再用?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學科協(xié)同搶救的病人，應及時報告醫(yī)務科、護理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，以及時做出診治意見。（3）急診會診：對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。 病房會診（普通）：邀請會診科室必須嚴格掌握會診指征，申請科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果，以明確會診目的及要求，在會診時必須由經(jīng)治醫(yī)師陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀請醫(yī)師的尊敬。（1）科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務及技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。討論經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和疑難危重討論記錄本。討論前，主管的住院醫(yī)師或進修醫(yī)師負責收集病例資料，住院醫(yī)師匯報病史，介紹病情和診療過程；主治醫(yī)師應補充匯報病史、分析病情、提出討論目的及觀點；主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診療規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治措施。（6）作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。（2）對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。（8）檢查指導住院醫(yī)師工作，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診，特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。（5）疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排上級醫(yī)師查房。應有本病房住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士參加。（3）抽查醫(yī)囑、病歷（特別檢查是哪級醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。三級醫(yī)師查房制度查房實行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級查房。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。十八項核心制度 首診醫(yī)師負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、急危重患者搶救制度六、手術(shù)分級分類管理制度七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、病歷書寫與管理制度十一、值班與交接班制度十二、分級護理制度十三、新技術(shù)和新項目準入制度十四、危急值報告制度十五、抗菌藥物分級管理制度十六、手術(shù)安全核查制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度首診負責制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。（2）解決疑難病例，審查新入院及危重病人的診療計劃，決定大手術(shù)及特殊檢查，新的治療方案及參加全科會診。二級醫(yī)師查房規(guī)定（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級醫(yī)師首次查房不得超過48小時。（4）對新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好的病例，應進行重點檢查與討論，查明原因。檢查病歷、各項醫(yī)療記錄、診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤。一級醫(yī)師查房規(guī)定（1）對所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)新的病情變化及時處理。（5）檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，并主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。 科室進行討論，討論會由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。院內(nèi)會診：分為科內(nèi)會診、科間會診（包括門診會診與病房會診（普通））、急診會診、全院會診、清院外會診、遠程會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上，并同時簽署全名；