【正文】 室以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住，如有爭議則由雙方的上級醫(yī)師商定，在確定接受科室前，由首診醫(yī)師對患者全面負責(zé)。如經(jīng)檢查后判斷患者病情屬他科疾患，應(yīng)耐心解釋，介紹患者到他科就診。 十八項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（初稿）一、首診負責(zé)制度首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。2．如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查。（二）急診首診負責(zé)制度1．患者經(jīng)分診到相關(guān)診室就診（危重患者按綠色通道制度執(zhí)行)，各科不得以任何理由推諉患者（尤其在對分診有疑義時）。在患者未正式轉(zhuǎn)科前，嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制。4．如不同科室的醫(yī)師會診意見不一致時，應(yīng)分別請本科上級醫(yī)師或科主任會診。6．確需轉(zhuǎn)院者，必須經(jīng)科主任同意后方可轉(zhuǎn)院。主任醫(yī)師查房每周至少1次；副主任醫(yī)師查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次；住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。5．查房前要做好充分的準備工作，如病歷、影像資料、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。(2)主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。三、會診制度1．門診會診：（1）首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請他科醫(yī)師對患者進行會診：①首診為住院醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先請本科主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師會診，考慮有非本?？萍膊?，請其他科會診。②做必要的輔助檢查。C. 患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，做好交接手續(xù)。③到他科會診，患者病情較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)先收治入院，若病情危重，則先實施救治，待適于轉(zhuǎn)運時，護送到病房。2．急診科會診：（1）急診患者出現(xiàn)以下情形需要急診科首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診：①經(jīng)過詢問病史、查體、輔助檢查初步排除本?？萍膊?。②為明確診斷，做必要急診化驗、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)，并視病情進行必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。（4）出現(xiàn)以下情形，會診醫(yī)師要及時請上級醫(yī)師到場解決問題：不能明確診斷；會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。普通會診的含義是：其他科情況為次要矛盾，可擇期診療；患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。C．危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。⑤對會診醫(yī)師的要求：A．必須為本院的主治及以上職稱醫(yī)師。B．邀請會診病區(qū)的醫(yī)師應(yīng)陪同會診，做必要的病史補充。C．需手術(shù)指導(dǎo)的病人、或家屬提出需外請專家手術(shù)的病人。B．主管醫(yī)師完成各種記錄，各項檢查結(jié)果附于病歷中，影像等資料收集齊全。D．醫(yī)務(wù)處處長或分管院長總結(jié)。四、分級護理制度1．分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）生活自理能力進行評定并確定實施不同級別的護理。（3） 評估方法：直接觀察或訪談。5. 護士長定期檢查護士對住院患者Barthel指數(shù)的正確性及患者需求滿足情況。③根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量。7．一級護理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為一級護理：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；③手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；④自理能力中度或重度依賴的患者。④根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。②根據(jù)患者病情，測量生命體征。9．三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者護理要求：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。 ：①床鋪平整、清潔、無碎屑、無尿漬、無血漬、枕頭舒適。⑤會陰、肛門：清潔、無異味。⑨根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?．一線班醫(yī)師原則上實行24小時負責(zé)制，二線、三線班確保通訊設(shè)施24小時開通，隨叫隨到，及時參加醫(yī)療搶救工作。因工作暫時離崗，除標明去向外，還需告知聯(lián)絡(luò)方法及號碼，離崗呼叫不到而影響搶救工作的要追究責(zé)任，承擔(dān)后果。（二）交接班制度1．各班醫(yī)師應(yīng)按時交接班，接班醫(yī)師聽取交班醫(yī)師當(dāng)班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。值班人員離崗前，必須向當(dāng)班醫(yī)師進行交接班。7．檢驗、放射、藥房等科室值班人員遇重要情況亦應(yīng)進行書面交接班。4．主管醫(yī)師須事先將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。2．主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。5．總結(jié)搶救中經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進工作。4．術(shù)前討論需記錄參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名、參加討論者簽名。、復(fù)雜、重大手術(shù)需經(jīng)醫(yī)務(wù)處或分管院長審批備案后方能實施。3．討論內(nèi)容包括：討論日期、入院診斷、診療過程、死亡原因、死亡診斷、搶救經(jīng)過和經(jīng)驗教訓(xùn)。主持人對討論意見進行總結(jié)。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(2)接收患者時，根據(jù)病歷及患者識別帶查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥（藥物試驗結(jié)果）。(2)發(fā)藥時，查對姓名、性別、年齡、藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，有效期；交代用法及注意事項。(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。病理科：(1)收集標本時，核對科別、姓名、性別、住院號、標本名稱并進行編號。(2)治療時，查對科別、姓名、年齡、住院號、片號、治療部位、條件、時間、角度、藥品名稱及劑量等。(3)高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。(3)收器械包時，查對品名、數(shù)量、清潔度。十一、手術(shù)安全核查制度1．手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 5．實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程 （1）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。由麻醉醫(yī)生打鉤并簽名。 7．術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。十二、手術(shù)分級管理制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范暫行》，結(jié)合我院實際情況，特制定本制度。開展范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)院審核，經(jīng)衛(wèi)生局批準后方可執(zhí)行。(一)、手術(shù)分級管理辦法為進一步規(guī)范我院手術(shù)分級管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)分類標準及管理規(guī)范（暫行）》，結(jié)合我院實際情況，特制定本辦法。① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大、風(fēng)險度大的各種重大手術(shù)。（2）手術(shù)醫(yī)師分級方法和級別確認①手術(shù)醫(yī)師分級：根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。C．副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作２年以上者；高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師３年以上者。當(dāng)符合上一級手術(shù)醫(yī)師條件時自動晉級為上一級手術(shù)醫(yī)師。④高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。2．手術(shù)審批（1）范圍內(nèi)手術(shù)審批權(quán)限①正常手術(shù)：A．四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處備案。D．一類手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。B．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人。F．多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》（一式二份），科主任簽字報醫(yī)務(wù)處審核，由業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)處長審批，一份歸入病歷，一份留醫(yī)務(wù)處存檔。外請專家手術(shù)的病例，主刀醫(yī)師必須填寫專家，術(shù)前一助查房寫明邀請原因，專家意見等內(nèi)容，術(shù)前談話、手術(shù)記錄、術(shù)后談話可由本院一助簽名。②若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職稱不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。（二）、手術(shù)權(quán)限審批程序1．醫(yī)院對各手術(shù)科室醫(yī)師（包含返聘專家）的手術(shù)權(quán)限實行院科兩級審批制。4．手術(shù)權(quán)限審批內(nèi)容（1）確定申請人的手術(shù)醫(yī)師分級。在《規(guī)范》規(guī)定的各級醫(yī)師手術(shù)范圍內(nèi)，根據(jù)申請人的實際工作能力確定其手術(shù)范圍，上限不得超過規(guī)定范圍。（4）上級醫(yī)院下鄉(xiāng)專家來我院后經(jīng)醫(yī)務(wù)處審核給予相應(yīng)級別手術(shù)權(quán)限，新調(diào)入醫(yī)師在入院3個月后經(jīng)所在科室主任考核合格后，填寫《手術(shù)權(quán)審批表》（見附件）后報醫(yī)務(wù)處復(fù)審，復(fù)審?fù)ㄟ^后發(fā)給手術(shù)權(quán)限授權(quán)書。2．新技術(shù)、新項目的分級（1）對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、市級。3．新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)準入的必備條件（1）開展的新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。（5）技術(shù)或項目的開展，具備人員、時間、設(shè)備等條件的保證。凡使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目，一律拒絕進入。4．新技術(shù)、新項目的準入程序（1）申報新技術(shù)、新項目及重大技術(shù)的主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的臨床、醫(yī)技、護理人員。（4）醫(yī)務(wù)處審核合格后報醫(yī)院學(xué)術(shù)管理委員會審批，涉及倫理問題的需經(jīng)倫理委員會審核同意，重大技術(shù)需報上級衛(wèi)生主管部門審批。報學(xué)術(shù)委員會批準后實施。對危急值項目表進行定期總結(jié)分析，修改、刪除或增加某些檢查項目，以適應(yīng)患者群體的需要。5．在醫(yī)技相關(guān)人員操作手冊中應(yīng)包括危急值檢查的操作規(guī)程，并對所有和危急值檢查有關(guān)的工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，對培訓(xùn)進行考核并記錄結(jié)果。3．張力性氣胸。7．急性主動脈夾層。（1）一級病歷質(zhì)控小組由科主任、質(zhì)控員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。書寫應(yīng)涉及患者的各個方面包括生理、心理、精神、教育狀況、自我保健、醫(yī)療護理措施及患者的反映和出院后的康復(fù)需求。4．加強對運行病歷和歸檔病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在本班內(nèi)完成。（5）各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。出院病歷在病員辦理出院手續(xù)后3天內(nèi)整理完成，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過1周，上交病案室歸檔。（二）電子病歷管理制度《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及配套文件，促進電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，實行全程維護。對系統(tǒng)用戶實施用戶名及密碼管理，并對密碼強度設(shè)置規(guī)則。6. 各種知情同意書打印后由患者或法定代理人簽名、日期時間、醫(yī)生手寫簽名。9. 電子運行病歷中入院記錄、首程病程記錄、手術(shù)記錄、疑難、手術(shù)病例討論記錄等在規(guī)定時限內(nèi)完成，審核修訂歸檔后及時打印，日常病程記錄歸檔后滿頁打印，并有相應(yīng)打印提示。13. 出院前電子病歷信息由臨床醫(yī)護人員負責(zé)保管，出院后的電子病歷由信息處與病案室共同負責(zé)保管，前者負責(zé)數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管，后者負責(zé)紙質(zhì)電子病歷的保管，相關(guān)人員嚴格遵守電子病歷信息保密制度，防止信息丟失、泄密。未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)，醫(yī)療機構(gòu)不得采購。（2）限制使用級抗菌藥物：住院病人由具有副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，無副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師的科室由科室主任開具處方或醫(yī)囑。感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)醫(yī)師在使用限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物時，其專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格要求可降低