【正文】 師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、（副）主任醫(yī)師或科主任查房。主治醫(yī)師應在24小時內查看患者并提出處理意見，（副）主任醫(yī)師應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。查房時，住院醫(yī)師報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。6．查房內容：(1)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、診斷不明、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者，檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，主動了解患者病情變化及需求。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與分析，聽取住院醫(yī)師意見，傾聽患者的陳述，檢查病歷，了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理等的意見，核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。具備條件的科室積極開展外語查房、教學工作等。②首診為主治醫(yī)師職稱及以上醫(yī)師，經問診、查體或輔助檢查后，考慮患者有非本?？萍膊?，或合并他科疾病，可直接請他科主治及以上職稱醫(yī)師會診。（2）會診前，首診醫(yī)師應做好以下工作：①規(guī)范書寫門診病歷，標明會診的科室及會診目的。③向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會診的目的和程序，取得理解與配合。B. 患者一般狀態(tài)差，應先聯系好會診醫(yī)師，由導診員護送。D. 患者為急危重患者，不宜立即轉運，應請相關?？漆t(yī)師到場會診，并實施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關?？漆t(yī)師。②前往會診的醫(yī)師應為主治及以上職稱醫(yī)師，會診前做好本科工作交待。（4）門診多科會診：①首診科室報告門診部，門診部主任到場，或委派專人到場，組織會診。③對急危重患者先實施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關科室住院治療。②患者合并其他?？魄闆r，需要綜合治療。（2）首診醫(yī)師請他科醫(yī)師會診的同時要做好以下工作：①根據患者或家屬的主訴書寫急診病歷，準確并及時記錄生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識等。③向患者或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。②綜合首診醫(yī)師的病情介紹、患者或家屬的陳述、專科體檢、各種檢查結果，做出初步診斷，給予正確處置：病情較輕的患者可留急診用藥觀察；病情較重或診斷不明確的患者，建議入院進一步檢查治療；病情危重的患者，應現場與首診醫(yī)師共同實施搶救，如氣管切開、氣管插管、心肺復蘇等。3．病房會診：（1）科間會診：①會診的提出：A．涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例，可提出科間會診。C．會診可分急會診和普通會診，一般情況下施行普通會診。如需指定醫(yī)師會診，發(fā)會診單前應該先聯系會診醫(yī)師。B．患者合并他科疾病，有加劇趨勢，需緊急治療。③會診前準備：主管醫(yī)師及時記錄病程，詳實反映患者病情變化，各種檢查結果附于病歷中，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。B．急會診：自接到急會診單或電話請求，會診醫(yī)師必須于10分鐘內到達現場。B．如會診醫(yī)師對患者的診治不明確，應請本專業(yè)的上級醫(yī)師前來會診，解決問題。⑥會診：A．會診醫(yī)師了解病情，匯總信息，提出診療意見，在會診單中詳細記錄。⑦會診后：主管醫(yī)師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，主管醫(yī)師執(zhí)行會診意見，特殊檢查或治療應征得知情同意后方可進行。B．少見罕見的疑難疾病。D．醫(yī)療組填寫會診申請單，經科主任同意，報醫(yī)務處。②會診前準備：A．向患者及家屬告知會診的目的，征得同意并簽字。③會診：A．醫(yī)務處長或委托人協(xié)調并落實會診人員。C．會診醫(yī)師了解病情，提出診治意見。④會診后：A．主管醫(yī)師將會診意見詳細記錄于病歷中。C．主治及以上職稱醫(yī)師向患者或家屬告知會診結果，簽署知情同意書后方可進行特殊的檢查及治療。分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。（2） 評估時機：入院、病情變化時、手術后、出院前。（4） 評定結果： 重度依賴：總分≤40分，全部需要他人照護； 中度依賴：總分41～60分，大部分需他人照護； 輕度依賴：總分61～99分，少部分需他人照護；無需依賴：總分100分，無需他人照護。4. 護士根據醫(yī)囑，添加或更改患者床邊級別護理牌，并以患者病情和生活自理能力為依據，為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。6．特級護理：（1）符合以下情況之一的患者，可確定為特級護理：①維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；②病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；③各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。②根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。⑥實施床旁交接班。（2）護理要求：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化。③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。⑤提供護理相關的健康指導。（2）護理要求：①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。⑤提供護理相關的健康指導。②根據患者病情，測量生命體征。④提供護理相關的健康指導。②臥位舒適、符合病情和治療要求。④指、趾甲、須發(fā)：潔凈。⑥皮膚：清潔、完整無破損。⑧滿足患者排泄、進水的需求。五、值班、交接班制度（一）值班制度1．醫(yī)院實行一線、二線、三線值班制。 2．各科室根據實際工作需要，安排一線、二線或三線班。4．值班醫(yī)師在下午下班前15分鐘接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重患者病情，做好床頭交接及病程記錄。6．各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離崗，護理人員喚請時應立即前往診視。7．值班人員不得私自調班，原則上不安排參加擇期手術，情況特殊而參加者，必須由同級或高一級醫(yī)師代班，并通知當班護士和科室相關人員。各科低年資醫(yī)師在參加值班前，需向醫(yī)務處申請，經醫(yī)務處審批后方可上崗。2．對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。3．各病區(qū)設交接班記錄本，將危重、Ⅰ級護理、手術當天、新入院患者的情況進行床頭或書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。4．每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。6．每天晨會交接班由科主任或護士長主持，時間為8點，特殊科室時間自定。 六、疑難病例討論制度1．凡遇入院七天內未明確診斷、治療方案不確定、療效不確切等疑難病例均應組織科內疑難病例討論。3．診斷未明確、治療方案不確定、療效不確切、病情嚴重、出現嚴重并發(fā)癥等病例需組織全院疑難病例討論，由所在科室提請醫(yī)務處，科主任或醫(yī)務處主持。討論時，主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論情況記錄于病歷內。 七、急危重患者搶救制度1．對急危重患者應積極進行救治，正常上班時間由醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)療總值班、醫(yī)務處或院領導參加組織。3．在搶救急危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。在搶救過程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。4．搶救室設備齊全，性能良好。搶救工作結束后，及時清理各種物品并進行初步處理，做好各項登記。八、術前討論制度1．對下列情況必須進行術前討論：① 醫(yī)院規(guī)定的中等以上手術；② 致殘（毀損性）、重要器官摘除手術；③ 重大、疑難、病情復雜、手術風險高的手術；④ 非計劃性二次手術；⑤ 多科聯合重大疑難手術；⑥ 新開展的手術。3．討論內容包括：診斷及其依據，術前準備情況，手術指征，手術方案及注意事項，手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施和替代方案，麻醉方式的選擇，手術室的配合要求，術后注意事項，患者思想情況與要求等。主持人小結意見記入病程錄。6．對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜者，必要時請醫(yī)務處參與二次談話。九、死亡病例討論制度1．死亡病例討論一般情況為患者死亡1周內進行，特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論。參加人員要簽名并注明職稱與專業(yè)。主管醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。4．討論內容經整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。(4)給藥前，需詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放類藥品時需經過兩人核對；要注意藥品有無變質，瓶口有無松動、裂縫；使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2．手術室：(1)手術患者一律實行手術安全核查制度，未經術前確認不得實施任何麻醉和手術操作。(3)手術前，手術者、麻醉師、手術護士共同確認患者身份、手術部位、手術方式、麻醉方法及麻醉用藥，并填寫《手術風險評估表》與《手術安全核查表》。3．藥房：(1)配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。4．血庫：(1)血型鑒定和交叉配血試驗，需兩人“雙查雙簽”，一人工作時要重新核對一次。5．檢驗科：(1)采取標本時，核對科別、床號、姓名、檢驗項目。(3)檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。(5)發(fā)報告時，核對科別、姓名、住院號、床號等。(2)制片（診斷）時，核對編號、標本種類、臨床診斷等。7．放射科：(1)檢查時，核對科別、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查目的等。(3)發(fā)報告時，核對科別、姓名、年齡、住院號、片號、檢查部位、檢查或治療結果等并雙簽名。(2)低、中頻治療時，查對極性、電流量、次數。(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。(2)發(fā)器械包時，核對品名、消毒日期、有效期、外觀。10．特檢科（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）：(1)檢查時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的。(3)發(fā)報告時，核對科別、床號、住院號、姓名、性別、編號、臨床診斷、檢查部位、檢查目的、檢查結果并簽名。 2．本制度適用于各級各類手術，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行?！?．手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 由手術醫(yī)生打鉤并簽名。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。6．手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。 8．住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。 10．醫(yī)院相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。1．本制度適用于已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師和應邀來我院會診的上級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師不能獨立進行手術，只能擔任助手。3．各級醫(yī)師必須嚴格按照《醫(yī)院手術分類標準及管理規(guī)范暫行》所規(guī)定的本專業(yè)相應級別手術醫(yī)師的手術范圍開展手術。若遇緊急情況，需開展與其級別不相稱的手術，必須邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續(xù)。5．科研性項目手術必須取得倫理委員會批準并征得患者或家屬同意。各科室主任負責本科室的手術分級管理工作。1．手術分類、手術醫(yī)師分級與各級醫(yī)師手術范圍（1）手術分類主要根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術劃分為四類。②三類手術：手術過程較復雜、手術技術有一定難度、風險度較大的各種大手術。④一類手術：手術過程簡單、手術技術難度低、風險度較小的各種普通手術。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。B．主治醫(yī)師：低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以內，或臨床博士生畢業(yè)２年以內者；高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師３年以上，或臨床博士生畢業(yè)２年