【正文】 等進行討論，必要時醫(yī)院領導和患方人員參加。四、討論記錄：討論時由經治醫(yī)師負責記錄，討論完畢整理、書寫成術前討論記錄。術前病例討論記錄的內容格式應符合《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求，歸入病歷。討論記錄必須在手術前完成。對重大、疑難、新開展等特殊手術，討論后報醫(yī)療部批準、備案。必要時，醫(yī)療部派人參加。尸檢病例，可待病理報告后進行，但不遲于二周。四、討論內容主要是對患者疾病診斷、治療和病情演變，搶救過程的分析，重點分析死亡原因和影響因素。(2) 診斷是否正確。(4) 從中汲取哪些經驗教訓。六、討論記錄由經治醫(yī)師在《疑難、危重、死亡病例討論記錄本》上書寫，記錄要如實、詳細、準確。討論結束后，將上述討論內容按《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求，單獨立頁，書寫在病歷附頁上，歸入病歷。護理人員要在病員床頭牌內，按山東省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求加放護理等級標記。病情復雜的大手術或新開展的大手術。（二）護理要求設專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。制定護理計劃，嚴格執(zhí)行診療及護理措施，詳細記錄危重病人護理記錄單。認真細致地做好各項基礎護理和生活護理，嚴防并發(fā)癥，確保病員安全。三、一級護理（一）病情依據：重病、病危、大手術后需要絕對臥床、生活不能自理者。癱瘓、驚厥、早產嬰、癌癥治療期。注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生并發(fā)癥。四、二級護理（一）病情依據：病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床，仍需臥床休息，生活不能自理者。一般手術后或輕型先兆子癇等。注意觀察病情變化，進行特殊治療的用藥后的反應及效果，每1－2小時巡視一次。給予生活上必要的照顧。各種疾病術后恢復期或即將出院的病員。（三）護理要求：每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病員的生活、思想情況。每日巡視病房二次。查對制度一、臨床科室在工作中按下列要求查對： 開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。臨時醫(yī)囑要打印治療單，必須查對無誤后方可執(zhí)行。對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行，遇有緊急搶救病人時，可接受口頭醫(yī)囑，護士需復述一遍，與醫(yī)生查對，無誤后方可執(zhí)行，用過的空安瓿須保留，以備核對后再棄去，并督促醫(yī)師立即補記醫(yī)囑。執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。輸血前，需經注冊護士兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全；輸血完畢，瓶（袋）內余血保留２４小時后按規(guī)定處理。二、手術室按下列要求查對：１、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。 ３、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有紗布塊、紗布（棉花）棉球等敷料和器械數。用藥與輸血時應按照臨床科室的要求進行查對。 四、輸血科按下列要求查對： １、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。 五、檢驗科按下列要求查對： １、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 ３、檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。 ５、發(fā)報告時，查對科別、病房、檢驗員簽名、登記與否。 ２、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。 ４、發(fā)報告時，查對單位、科室、病房、姓名、醫(yī)師簽名、復核醫(yī)師簽名、登記如否。 ２、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 八、康復科及針灸室按下列要求查對： 進行各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ３、高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。九、特殊檢查科室（超聲科、心電圖、腦電圖、基礎代謝等）按下列要求查對： １、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 ３、發(fā)報告時查對科別、姓名、病房。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 十一、其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十三、如因未執(zhí)行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發(fā)生醫(yī)療差錯事故者按醫(yī)院相關規(guī)定處理。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人未完成交班前，不得離開病房。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄，新入院病人應完成首次病程記錄。四、接班醫(yī)師提前半小時到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。六、護士應有書面交接班本，詳細記載病人流動情況、危、重、新及手術前后病人情況和其它注意事項。同時按規(guī)定項目及數字交清劇毒、麻醉、精神藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標本收集等。九、交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。十一、其它醫(yī)、護、技部門的交接班根據各部門實際工作情況情況制定相應細則執(zhí)行。2．履行知情同意程序（1）決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字后存入病歷。3．用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。二、 臨床用血量審批及權限1．預計單次用血量在800ml以內，由主治醫(yī)師或以上人員審簽；2．單次用血量在800～2000ml的，由副主任醫(yī)師或以上人員審簽；3．非急診單次用血或備血量超過2000ml，須履行報批手續(xù)，經輸血科醫(yī)師會診后，由科主任簽名后報醫(yī)療部批準；急診用血應在事后按照以上要求補辦手續(xù)。5．申請單必須由輸血科保存?zhèn)浒?。２．醫(yī)護人員或專職人員領取血液進與輸血科人員逐項核對并雙方簽字。３．不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。3．血液發(fā)出后不準退回。2．兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要唱名核對，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。六、輸血過程觀察與記錄1．患者在輸血過程中，經治醫(yī)生應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫(yī)師指導處理并記載于病歷中。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（3） 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；（4） 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發(fā)現特殊抗體，應作進一步鑒定；（5） 如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；（6） 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；（7） 必要時，溶血反應發(fā)生后57小時測血清膽紅素含量；3．醫(yī)護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，醫(yī)師逐項填寫患者“輸血不良反應回報單”，并返還輸血科保存。，由護士（記錄人）記錄，醫(yī)師（復核人）復核，填寫醫(yī)院“臨床輸血過程記錄”單，存于病歷中。二．新技術分為以下三類：第一類：探索使用技術，指擬在我院引進或自主開發(fā)的在國內尚未使用的新技術。第三類：一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制使用外的常用診療項目。四．醫(yī)院成立醫(yī)院新技術管理委員會（辦公室設醫(yī)療部）及科室醫(yī)療新技術管理小組，全面負責新技術的理論和技術論證，提出政策建議，制訂相關的技術規(guī)范和準入標準，評估實施效果和社會影響，批準、監(jiān)督或終止新技術的實施。六．申請科室須提交以下有關材料：1．科室基本情況，包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等；2．擬開展新技術相關的技術條件、設備條件、項目負責醫(yī)師及其他技術人員情況；3．擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；4．擬開展新技術的可行性報告；5．衛(wèi)生行政部門規(guī)定應提交的其他材料。八．醫(yī)療部按《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，審核新技術項目是否屬我院執(zhí)業(yè)范圍，凡在我院執(zhí)業(yè)范圍內者，報院長辦公會議批準后組織實施；超出我院執(zhí)業(yè)范圍者，經院長辦公會議同意后，由醫(yī)療部負責向上級有關部門申報，取得批準并進行執(zhí)業(yè)登記后組織實施。十．科室醫(yī)療新技術管理小組組織并督促新技術按計劃實施, 向醫(yī)療部報告相關情況，確保新技術順利開展。,必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 ，按醫(yī)院獎懲規(guī)定給予相應的處罰,違犯國家法律的,應本人承擔相應的法律責任。國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術準入項目或實驗項目，按國家有關規(guī)定執(zhí)行。 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度—、臨床科室：l、嚴格按照《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》規(guī)定的格式和內容書寫門(急)診病歷和住院病歷。上級醫(yī)（護）師應指導及檢查下級醫(yī)（護）師（士）病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名。參加醫(yī)院統(tǒng)一組織的病歷質量檢查、評審活動。協(xié)助臨床科室病歷自查。三、醫(yī)療部、門診部、護理部負責有關病歷書寫、管理，檢查等制度的制定和修改。負責對各類醫(yī)護人員進行有關病歷書寫和管理的培訓、指導。監(jiān)督指導病案室、統(tǒng)計室工作。負責優(yōu)秀病歷的評選工作。附：病歷書寫規(guī)范 護理文書書寫基本要求及格式 住院病歷質量評價標準 住院病歷排序附件1五、病歷書寫規(guī)范 （試行）（全國病案質量監(jiān)控委員會2003年1月）第一章 病歷書寫的意義 病歷是關于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄；是臨床醫(yī)師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。每一位臨床醫(yī)師必須以高度負責的敬業(yè)精神，以實事求是的科學態(tài)度，認真寫好病歷，正如張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。”讓我們謹記老一輩臨床醫(yī)學家、醫(yī)學教育學家張孝騫教授的教誨努力共勉之，愿我們醫(yī)護人員對病人的關心愛護負責精神，對工作的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，通過病歷書寫體現在整個病歷的字里行間，使病歷對醫(yī)療、教學、科研、預防、醫(yī)院管理和法制等做出更新更多的貢獻。完整病歷應包括與病人診斷治療相關的所有的文字記錄。（急）診病歷：是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。（二）門診病歷由以下內容組成：；（急）診病歷記錄；、特殊檢查、影像學報告單等。，住院病歷（即實習醫(yī)師寫的大病歷）。二、病歷書寫注意事項（一）住院病歷中的病歷要求用藍黑色墨水書寫。血型、過敏藥物、化驗異常者用紅墨水筆或紅圓珠筆標記。（二）病歷書寫文字要求通順簡練，字跡清晰，無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。病歷中任何內容不允許有涂改。（三）病歷書寫內容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學性的綜合分析討論意見。（四）入院記錄或住院病歷應在病人入院后24小時內完成。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術后首次病程記錄由參加手術的住院醫(yī)師立即完成。由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。（六）血尿便三大常規(guī)：內科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至少大便常規(guī)檢查則根據病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據病情一般限一周內）所查的血、尿、便化驗結果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。要標記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍黑色墨水筆標記，異常者用紅色墨水筆或圓珠筆標記，標記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。（八）對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未送回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。（九）死亡討論：由主管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經驗教訓。討論的記錄要求歸入病歷內保存，科內要有存底備查。（十一）進入病歷中的表格病歷需經相應專業(yè)學科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。第三章 住院病歷一、住院病歷首面填寫說明（轉載部衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文）（一） 凡欄目中有“□”者，需要在“□”內填寫適當數字。如聯系人沒有電話，在電話處填寫“－”。應在“□”內填寫相應阿拉伯數字。?。ㄋ模┥矸葑C號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負責，如實填寫身份證號。（五）工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。（六）戶口地址：按戶口所在地填寫。（八）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計住院天數為3天。（十）入院時情況：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。：指除危、急情況以外的其他情況。（十二）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷，如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應為心肌梗塞，次要診斷為冠心病及其他系統(tǒng)病等內容。：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷