【文章內容簡介】 每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養(yǎng)一次。有條件配備空氣潔凈裝置。醫(yī)院感染管理報告制度為進一步加強醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療、護理質量，防止醫(yī)院感染發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》，制訂本報告制度。一、醫(yī)師必須掌握醫(yī)院感染概論和醫(yī)院感染診斷標準。二、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫(yī)院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。三、臨床科室懷疑醫(yī)院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫(yī)院感染管理科，并查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行有效的控制措施。四、醫(yī)院感染管理科接到報告，經(jīng)調查證實，發(fā)生以下情形，應立即報告主管院長和醫(yī)務科，并通報相關部門。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染導致3人以上人身損害后果。醫(yī)院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發(fā)；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經(jīng)驗，制定防范措施。五、主管院長接到報告，應于12小時內報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，并及時組織相關部門，協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。搶救室工作制度一、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進入搶救室。二、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標記，不準任意挪用或外借。四、藥品、器械用后均需及時整理、清點、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。八、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)及重危病人搶救制度進行工作。九、做好搶救室相關工作登記記錄工作。 急診搶救室工作制度一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)，嚴格執(zhí)行查對制度。十、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。十一、患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續(xù)觀察。十二、做搶救室相關工作登記記錄工作。危重病人搶救制度一、 搶救人員（值班醫(yī)師與責任護士）要按崗定位，實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規(guī)進行工作，嚴格執(zhí)行查對制度。三、危重病人搶救時，當班醫(yī)務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫(yī)師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫(yī)務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。四、醫(yī)務人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經(jīng)濟問題或其他任何理由而延誤搶救。五、醫(yī)務人員應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。六、參加搶救的醫(yī)務人員要嚴肅認真、積極主動,聽從指揮,既要明確分工,又要密切協(xié)作。七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師要隨叫隨到,迅速參加搶救工作。八、口頭醫(yī)囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上, 醫(yī)師要補開醫(yī)囑和處方。九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統(tǒng)計與查人物避免醫(yī)療差錯。十、搶救的全程情況，必須認真、準確、及時記錄。十一、在搶救過程中，應根據(jù)實際病情及時向患者家屬或單位通報病情，說明病情危重的原因、程度及預后，以利取得患方必要的理解和配合。十二、如因檢查、入院、轉科等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩(wěn)定與否，以及病員家屬或單位在了解病情后的理解程度。必要時應對此作書面記錄。危重病人搬運途中應由護士護送，必要時醫(yī)師協(xié)同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。十三、值班人員在聯(lián)系有關科室協(xié)同搶救或聯(lián)系收住入院時，應不放松對病員的搶救。十四、對危及生命的嚴重創(chuàng)傷，經(jīng)緊急處理后，有關值班醫(yī)師應盡快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調常規(guī)的術前準備或入院手續(xù)，以免延誤搶救時機。十五、遇重大搶救突發(fā)事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫(yī)師、護士應及時向科主任、醫(yī)務科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫(yī)療費用、住院手續(xù)等，必要時以書面的形式向醫(yī)務科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫(yī)務科或總值班以及相關人員應及時到現(xiàn)場進行協(xié)調處理。十六、經(jīng)搶救病情穩(wěn)定后，由醫(yī)務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。十七、搶救病員完畢后，由負責醫(yī)師及護士（長）做現(xiàn)場評論和初步總結。十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統(tǒng)一交病案室保存。自動出院病人家屬應在病歷上簽字，值班醫(yī)師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。急診緊急突發(fā)事件處理制度一、搶救流程 24小時開通急救綠色通道（一）急危重癥：復蘇室搶救病情穩(wěn)定后轉EICU、ICU、專科病房、搶救室、觀察病房等。（二）創(chuàng)傷外科：嚴重多發(fā)傷急診手術，手術后轉EICU，ICU、創(chuàng)傷外科病房或觀察室清創(chuàng)處理后留觀、創(chuàng)傷外科病房等。（三）一般急癥：處理后?？撇》?、觀察病房、輸液室等。二、發(fā)生緊急突發(fā)事件應急反應急診值班醫(yī)師、護士應立即向醫(yī)院總值班、醫(yī)務科以及急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫(yī)院規(guī)定以及急診工作制度執(zhí)行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫(yī)療搶救工作服從醫(yī)務科以及醫(yī)院搶救小組的領導。三、院外緊急外派搶救醫(yī)務人員（一）各科室須服從醫(yī)務科或總值班（夜間）以及院級領導緊急外派搶救指令。（二）急診搶救人員常規(guī)組成：急診內、外科值班醫(yī)師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫(yī)務科或總值班臨時決定。具體根據(jù)醫(yī)院實際情況定，醫(yī)務人員外派可由醫(yī)院統(tǒng)籌安排。醫(yī)務人員須服從醫(yī)院的統(tǒng)一安排。（三）急診搶救人員派出時間內值班替代由醫(yī)務科調配。急診科應準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。四、其他部門配合各有關部門要備足各類救災物資。根據(jù)災情，救災物資的使用，由救災領導小組統(tǒng)一調撥和安排。醫(yī)院要掌握各病區(qū)、病床、常用藥品、可動用醫(yī)療隊人員的數(shù)量，協(xié)調好應急通信設備、緊急供電設備及應急交通工具的緊急調用。五、做好相關記錄工作及事后總結工作。麻醉科質量控制制度一、崗位責任制（一）麻醉前要詳細了解病情，進行必要的體檢。認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀器能否正常運行。（二）實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位、手術名稱等。（三）根據(jù)病情與麻醉方法，實施必要的監(jiān)測，隨時注意監(jiān)測儀是否正常運行。（四） 實施麻醉時，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌操作制度。（五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，準確診斷，妥善處理。（六）如病情發(fā)生突變，應迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫(yī)師報告；同時告知手術醫(yī)師，共同研究，積極處理。必要時，應與患者家屬溝通。（七）認真、及時地填寫麻醉記錄單，術中常規(guī)給予心電監(jiān)護，每5分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監(jiān)測，每30分鐘記錄一次。如病情不穩(wěn)定，應反復監(jiān)測并記錄。術中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術步驟及有關并發(fā)癥等。（八）嚴格掌握病人麻醉恢復標準，不達標準，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫(yī)師或恢復室護士護送病人回病房，認真做好交接班工作。（九） 麻醉中使用過的藥品空瓶，均應保留至病人送出手術室為止。（十） 術畢應寫麻醉后醫(yī)囑并按規(guī)定寫好麻醉分析小結。二、術前會診、討論制度（一）麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。（二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發(fā)現(xiàn)術前準備不足，應向手術醫(yī)師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。（三） 估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA（American Society of Anesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫(yī)囑。 （四）向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。 （五）向病人或病人監(jiān)護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監(jiān)護人簽字手續(xù)。（六）認真填寫術前會診單。（七）手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現(xiàn)的問題提出積極的防范對策。（八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫(yī)教科匯報備案，載入病程錄內并通知經(jīng)管醫(yī)師。 三、術后訪視制度（一）一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行和有關麻醉并發(fā)癥等情況。 （二）將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。 （三）遇與麻醉有關的并發(fā)癥，應會同經(jīng)管醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。（四）對出現(xiàn)嚴重的麻醉并發(fā)癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫(yī)院主管部門報告。 （五）如發(fā)生麻醉意外、事故、差錯應按醫(yī)療安全管理規(guī)定執(zhí)行。四、交接班制度（一） 值班人員須遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應進行交接班，應協(xié)同處理，直至病情穩(wěn)定。 （二）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。 （三）每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行當面交接班；在接班者未明確交班事項前，交班者不得離開崗位。不允許轉換交班方式或電話交班。 （四）交接事項包括病人情況、麻醉經(jīng)過、特殊用藥、監(jiān)測數(shù)據(jù)、輸血輸液量、搶救氣管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理藥品等內容。 （五）接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療過程、器械藥品交待不清等問題，應立即查問直至明確。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后因交接不清發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。五、疑難危重病例討論制度（一）對疑難危重病例，應由科主任組織全科進行討論。由負責醫(yī)師介紹病情，提出麻醉方案和并發(fā)癥或意外的防范措施，經(jīng)全科討論予以確定。 （二）對討論情況應作詳細記錄。 （三） 麻醉科醫(yī)師應參加手術科室組織的術前討論會，從麻醉學科的角度，提出麻醉意見并作詳細記錄，同時向麻醉科主任匯報。（四）對危重病人（包括術中病情惡變者），應組織術后討論，總結經(jīng)驗，吸取教訓，提高理論和技術水平。六、安全防范制度（一）經(jīng)常開展醫(yī)療安全教育，不斷加強麻醉科專業(yè)技術人員的工作責任性和安全意識。 （二）嚴格遵守各項制度和操作規(guī)程，定期檢查實施情況并進行獎罰。 （三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位置，熟練掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。 （四）凡遇危重疑難病人，上級醫(yī)師、科主任要親臨第一線，負責醫(yī)師要密切觀察病情并隨時記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 （五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監(jiān)護設備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。 （六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。 （七）疼痛治療和術后鎮(zhèn)痛等是新開展的技術，應加強管理。要有相應的質量和安全保證制度，不斷總結經(jīng)驗，確保病人的安全和治療效果。（八） 凡發(fā)生重大麻醉事故，按《醫(yī)療事故處理條例》第十四條執(zhí)行，并在24小時內報告市麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。七、業(yè)務學習制度（一）平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內容等，并定期考核。（二）使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、