【正文】 民服務(wù)的敬業(yè)精神。副主任（主任）醫(yī)師每周查房 12 次。 (2)主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術(shù)方案等。 (3)急診入院患者 2d 內(nèi)，普通入院患者 3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。 1科室普通患者診治方案確認的流程 (1)對普通入院患者 24 小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房。 (4)病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意。 (2)病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時，應(yīng)由所在科室 科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，若屬公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療應(yīng)報請省勞動保障部門批準(zhǔn)辦理手續(xù)?；颊卟v應(yīng)由陪同人員攜帶，會診結(jié)束一并帶回，不得以任何借口將病歷交與患 15 者或其家屬。 (6)各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負責(zé)簽收。 (3)院內(nèi)會診的患者需去門診診斷或治療者，不得讓患者掛門診號。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。如遇搶救危急患者而醫(yī)師不在，護理人中可針對病情給予必要的處理。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一 人查對后方可執(zhí)行。開寫者和執(zhí)行者必須簽名并注明時間。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴(yán)重失誤的情況下，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科審批后方可實施。 (2)醫(yī)務(wù)科根據(jù)科室的考核結(jié)果，并對其執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格進行審驗后，在 處方權(quán)審批表上蓋章，并報業(yè)務(wù)院長審批。 (10)對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。劑量應(yīng)當(dāng)使用公制單位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ μg）、納克（ ng）為單位；容量以升（ l）、毫升（ ml）為單位；國際單位（ IU）、單位 (U)計算。 (7)藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名為準(zhǔn)。 (5)處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱，門診或住院號，處方編號，年、月、日，科別，病員姓名、性別、年齡、診斷，藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，復(fù)查發(fā)藥人簽字，藥價。 (3)有關(guān)毒、麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。 每月由醫(yī)院質(zhì)量檢查組對科室執(zhí)行《病例討論制度》情況進行 抽查，不合格者將向全院公布。 (2)經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。參加人數(shù)不限，最低3 人即可以組成討論 。開會時必須事先做好準(zhǔn)備。 (3)患者入院后 1 周以上經(jīng)治療療效不佳或病情惡化者。必要時，請醫(yī)務(wù)科派入?yún)⒓印Ｘ撠?zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。檢查醫(yī) 囑執(zhí)行情況。進行必要的教學(xué)工作，包括對各級醫(yī)師的指導(dǎo)，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。 (6)帶教學(xué)生應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進行。 (4)查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴(yán)密（必 須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。參加科室值班。 (2)主治醫(yī)師查房 對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院 48 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應(yīng)由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，由住院醫(yī)師負責(zé)記錄和落實診療計劃。 (6)值班醫(yī) 師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化時應(yīng)立即診查患者，如到其他科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向，并保證通訊工具暢通。 (3)各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項記入交班薄，并做好交班準(zhǔn)備。 醫(yī)師值班、交接班制度 (1)各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班 。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等） (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 (4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床 診斷、病理診斷。 (4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。 (2)發(fā)血時，要與取血人共 同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (3)凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 (4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查十對 ”。 (4)下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示， 若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確診斷和處理，由下級醫(yī)師負責(zé)；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，又上級醫(yī)師負責(zé)。 三級醫(yī)師負責(zé)制度 (1)在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責(zé)制，逐級負責(zé)，逐級請示。 (5)病情涉及到兩科以上的患者，如需住院治療，應(yīng)按照 “專病專治 ”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診部主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。 (2)門診患者到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負責(zé)的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。 (7)實行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制，建立健全檢查、考評制度，做到逐級負責(zé)，責(zé)任落實，層層把關(guān)。 (5)加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量管理活動。 第一章 醫(yī)療管理核心制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (1)堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，將質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。 2要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)禁開單提成、嚴(yán)禁推諉和拒診病人、嚴(yán)禁私自介紹病人到他處診治，要嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)生負責(zé)制。 2嚴(yán)格傳染 病預(yù)檢、分診、轉(zhuǎn)診制度，按規(guī)定時限填寫傳染病、傷害監(jiān)測等報告卡，并及時上報。 9 2不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥并履行簽字手續(xù)。 2嚴(yán)格按核定科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁非專業(yè)衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)，技師只能描述掃描形態(tài)，不得下診斷。 1門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預(yù)后難以預(yù)料的，如病人或家屬拒絕住院，應(yīng)寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 100 元，所導(dǎo)致的一切后果均由責(zé)任人承擔(dān)。否則每例次扣款50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 50 元。處罰按病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1 、三級醫(yī)師查房制度 8 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細則 各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解釋，每班巡視病人不得少于三次。 因此 ， 醫(yī)療質(zhì)量管理主要靠科室 、 責(zé)任在科主任 ， 科室醫(yī)療質(zhì)量是以科主任負責(zé)制形成展開的 ， 環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制和終末質(zhì)量的檢查評價是科主任的職責(zé) ， 是科主任必須投入較多的時間和精力重點抓好的經(jīng)常性工作 。 五、結(jié)果評價： 對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責(zé)任人，事故等級、處罰進行分析總結(jié)，及時整改處理預(yù)案，以防止醫(yī)務(wù)事故和再次發(fā)生。如本院條件限制可以轉(zhuǎn)診，防止對患者的損害擴大，并將調(diào)查結(jié)果及會診結(jié)果向患者家屬解釋，對有異議的相關(guān)病歷資料和藥物器械進行封存。 三、組織設(shè)置： 醫(yī)院成立以 孔令榮 院長為組長的處理醫(yī)療事故領(lǐng)導(dǎo)小組。 處理醫(yī)療事故預(yù)案 為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結(jié)合 “醫(yī)院管理年 ”相關(guān)文件精神，特制定本預(yù)案。努力使醫(yī)患關(guān)系好轉(zhuǎn)，減少糾紛的發(fā)生。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術(shù)水平、加強全程醫(yī)療質(zhì)量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預(yù)警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。對手術(shù)室、急診科和內(nèi)兒科進行重點預(yù)防 。 每月 23 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每年 23 次三基考試。 加強院內(nèi)感染管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制 度、醫(yī)療廢物管理制度等。 嚴(yán)格首診負責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行疑難、危重、死亡、手術(shù)病例討論、三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細的記錄。 四、醫(yī)療安全管理 加強全員安全教育、衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)宣傳，制定防范、處理醫(yī)療事故預(yù)案，醫(yī)療事故防范措施落實到位，全年無醫(yī)療責(zé)任事故及一級甲等技術(shù)事故發(fā)生。 三、醫(yī)療文書質(zhì)量 門診處方合格率 ≥95%，門診病歷合格率 ≥90%。 4 醫(yī)療質(zhì)量工作任務(wù) 一、有全院的質(zhì)量管理方案及考核細則，定期檢查考評，獎懲落實。 各科室實行院、科、醫(yī)師三級質(zhì)量管理，采用自控，互控，院控等形式，質(zhì)量管理與獎金掛鉤。 三、加強中青年醫(yī)師培訓(xùn)工作 ： 爭取選 23 名中青年醫(yī)師到省部醫(yī)院進修學(xué)習(xí)。 二、加強科研教學(xué)工作： 每月組織 23 次業(yè)務(wù)講座，每年組織 23 次業(yè)務(wù)考試。 醫(yī)務(wù)科工作計劃 為了全面提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院的發(fā)展，特制定如下工作計劃： 一、加強質(zhì)量監(jiān)督、保證措施落實到位 ： 要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，定期檢查督促落實。 (4)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。 (1) 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施。 職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。 (2)職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師 “三基 ” 能力和 “三嚴(yán) ”作風(fēng)。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。 五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。 四、健全規(guī)章制度： 嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。 負責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理。 1 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 組 長： 副組長： 成 員： 科室質(zhì)控人員： 內(nèi) 科： 外 科： 婦產(chǎn)科： 兒科： 影像 科： 檢驗科： 供應(yīng) 中心 ： 藥房： 醫(yī)療質(zhì)量管理方案 一 、 目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。 健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系 成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部主任分別負責(zé)醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。分別負責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。 不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。要把 “三基 ”、 “三嚴(yán) ”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 分級管理及考核： (1)各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。 (5)各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。 建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。 將檢查結(jié)果每月與工資掛鉤，并予公布。 嚴(yán)把實習(xí)、進修關(guān)，加強實習(xí)、進修生的組織紀(jì)律管理。 質(zhì)量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結(jié)合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。 各科室應(yīng)有切實可行的質(zhì)量管理方案（包括目標(biāo)和措施），如對個人進行考核，對多次質(zhì)量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。 值班人員固定落實，應(yīng)急能力強。 急診危重病人搶救成功率 ≥80%，病房危重病人搶救成功率 ≥ 85%，手術(shù)前后診斷符合率 ≥95%，出入院診斷符合率 ≥90%。 制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理細則并嚴(yán)格執(zhí)行到位。 有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。 五、衛(wèi)生