【正文】 錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。第二十二條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第二十條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 附件1：病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條　病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 （七）術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果未出具前，可以根據(jù)當(dāng)?shù)睾捅緳C構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況經(jīng)驗選用抗菌藥物，臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果出具后根據(jù)檢測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。名單另發(fā)。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。（十）輸血科工作人員根據(jù)申請單上的年齡、診斷、目的及相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格審查申請的血液品種和血量，必要時要與臨床醫(yī)生聯(lián)系。（七）以上第6條規(guī)定不適用于急救用血，急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補辦手續(xù)。（三）凡患者血紅蛋白低于100g/L和血細(xì)胞壓積低于30％屬輸血適應(yīng)癥。出現(xiàn)“危急值”時，報告單上應(yīng)有明顯標(biāo)記（紅筆注明）。 （三）在醫(yī)技科室用電話報告“危急值”結(jié)果時，對接電話的醫(yī)護人員實行首聽負(fù)責(zé)制，接聽時應(yīng)立即做好登記，接聽完畢應(yīng)向報告人復(fù)述“危急值”，以確認(rèn)記錄無誤。十四、危急值報告制度　　（一）當(dāng)出現(xiàn)“危急值”,檢查人員首先必須立即進行核查,如確認(rèn)標(biāo)本是否準(zhǔn)確,標(biāo)本的質(zhì)量如何，操作過程有無錯誤，儀器設(shè)備有無異常，既要保證檢驗程序和結(jié)果正確無誤,又不要因核查而延誤報告時間，可立即與臨床醫(yī)護人員聯(lián)系，詢問病情及標(biāo)本采集情況，必要時可原標(biāo)本復(fù)查，以核實結(jié)果，并注明“已復(fù)檢”。 （六）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。被衛(wèi)生部廢除或禁止使用的。發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的。 （六）科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)在填寫申報表時，可行性報告書應(yīng)填寫清楚，應(yīng)有配套風(fēng)險評估應(yīng)急方案，適應(yīng)癥，禁忌癥和醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 （三）必須是獲得資格的醫(yī)務(wù)人員才能開展相對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。 （六）加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。明確重點(護理要點）、分清主次，合理安排人力資源，有利于護理質(zhì)量的提高。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。病房建立日夜交班簿和醫(yī)療用品損壞、遺失簿。 每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。（二）討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師及上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，醫(yī)務(wù)科長或分管副院長參加或派人員參加。（九）超聲、心電圖、抽血室查對制度檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。檢驗后，復(fù)核結(jié)果。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時，以備必要時查對。發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。八、查對制度（一）臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）?！　。ǘ?術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。　　特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。　?。ㄈ┲鞴茚t(yī)師根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（六）院外會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）以上人員進行會診。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。　?。ㄋ模┲鞴茚t(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 （六）院領(lǐng)導(dǎo)每天督查總值班和夜查房、總值班或夜查房1天1次，院領(lǐng)導(dǎo)每季度參加臨床（分內(nèi)、外、婦、兒系統(tǒng)）、醫(yī)技科室交班和查房，黨辦、院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部、總務(wù)科、財務(wù)科每月1次到科室，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。 （五）查房的內(nèi)容：科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，不得拒診，應(yīng)積極組織相關(guān)科室會診，必要時報告醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長組織會診、搶救等。　?。ǘ┦自\醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。十一、分級護理制度七、術(shù)前討論制度三、疑難病例討論制度織金縣人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度。二、三級查房制度六、手術(shù)分級管理制度十、值班和交接班制度十四、臨床用血審核制度十五、危急值報告制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、手術(shù)安全核查制度附件1：《病歷書寫基本規(guī)范》2010版，自2010年3月1日起施行附件2：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》2013版，自2014年1月1日起施行附件3：《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》自2009年7月1日施行附件4：《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》自2000年10月1日起實施附件5：“危急值”范圍附件6：抗菌藥物分級管理目錄附件7：醫(yī)患溝通制度一、首診負(fù)責(zé)制度（一）首診負(fù)責(zé)制度是第一個接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、會診、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度?！　。ㄋ模薄⑽?、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。二、三級查房制度 （一）科主任、主任(副主任)醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 （三）查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。 （四） 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。 住院醫(yī)師查房，先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見?！　。ㄈ┲鞴茚t(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備?！　。ǘ┘痹\會診可以電話或書面形式（注明“急”字）通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室?！　。ㄎ澹┤簳\：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者（難以確定的麻醉方式、一次性大量輸血）等應(yīng)進行全院會診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄?！　。ǘ蔽Ｖ鼗颊叻e極進行救治，正常上班時間由科室搶救小組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件須上報由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分類　　根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：　　一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)?！　。ǘ┦中g(shù)醫(yī)師分級　 手術(shù)醫(yī)師系依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院?！　≈魅吾t(yī)師　　（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍　　低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限　　正常手術(shù)：經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 術(shù)前討論制度（一） 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論?！　。ㄋ模?對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、死亡病例討論制度（一）凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論（