【正文】 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 病程記錄的要求及內(nèi)容。 患者入院不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。 、 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 (6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 (2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (2)發(fā)器械包時(shí)，查對品名、消毒日期。 (2)低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。 7．放射線科 (1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 6．病理科 (1)收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (2)收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時(shí)，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥 袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 ② 查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無凝集。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 八、危重患者搶救工作制度 1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 6．院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。如需專科會診的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單， 被請科室接到會診單后，應(yīng)填寫會診人、時(shí)間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行(由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 (4)開會時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院 醫(yī)師報(bào)告 )。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ① 每日兩次巡視病人，觀察病情。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ① 每 l 一 2 小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。 ② 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。 ③ 備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。 (2)主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 3．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 二、三級醫(yī)師查房制度 1．科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。 5．對于涉及兩科以上疾病 的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。 3．對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級醫(yī)師會診。 2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖。 4．對科室之間 “臨界病人 應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。 8．首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 2．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。 5．查房的內(nèi)容： (1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必 要的教學(xué)工作。 院長及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。 ② 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ① 每 15～ 30 分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 3．二級護(hù)理 (1)適應(yīng)對象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 4．三級護(hù)理 (1)適應(yīng)對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 四、疑難危重病例討論制度 1．臨床病例 (臨床病理 )討論 (1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會。 (3)每次臨床病例 (臨床病理 )討論會時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 2．出院病例討論 (1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查 (每月 1—2 次 )。 (4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 5．院內(nèi)會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會診意見。討論情況記入病歷。由科主任主持