【正文】 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 6．病理科 (1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥 袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 ② 查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。 6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院 醫(yī)師報告 )。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ① 每日兩次巡視病人，觀察病情。 ② 制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時填寫特別護(hù)理記錄單。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。 3．查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。 5．對于涉及兩科以上疾病 的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。 2．首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門 (急 )診病歷，做到不推不拖。 8．首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。 5．查房的內(nèi)容： (1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必 要的教學(xué)工作。 ② 制定護(hù)理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 3．二級護(hù)理 (1)適應(yīng)對象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 四、疑難危重病例討論制度 1．臨床病例 (臨床病理 )討論 (1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠?、出院的病例舉行定期或不定期的臨床病例 (臨床病理 )討論會。 2．出院病例討論 (1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查 (每月 1—2 次 )。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。 7．科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會診意見。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。 8．搶救時對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。 (2)查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。 5．檢驗科 （ 1）采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名檢驗?zāi)康摹? (4)發(fā)報告時，查對單位。 9．供應(yīng)室 ’ (1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 十、病歷書寫基本規(guī)范 （一） 基本要求 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片 等資料的總和，包括門 (急 )診病歷和住院病歷。 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 入院記錄的要求及內(nèi)容。 (5)個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。 (10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程 記錄。 (4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或 療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡 、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者的病情及診療情況。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間 、麻醉醫(yī)師簽名等。 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。 1 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 4．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理； 對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 十二、手術(shù)分級管理制度 根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》的要求，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)我院多年來手術(shù)管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實際工作的現(xiàn)狀，制定了《聊城市人民醫(yī)院手術(shù)分級制度》 （一）手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 低年資副主 任 醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。 十三、臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實際情況，特制定臨床用血審核制度。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)處或分管院長同意備案并記入病歷。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。