【正文】 可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。 ② 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ② 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ③ 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 ④ 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 三、分級(jí)護(hù)理制度 1．特別護(hù) 理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和 “五衰 ”等。尤其是對(duì)新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員病情 變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性 指示?？浦魅?、主任醫(yī)師 、副主任醫(yī)師查房每周 1—2 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。 6．危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?。遇有多處?fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。 醫(yī)院管理 “十三項(xiàng) ”醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次 (上下午各一次 )。 4．護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 (3)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ① 設(shè)立專人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 2．一級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種 大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 ④ 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 ③ 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其 身心兩方面的需要。 ③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 ① 記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏； ② 是否按規(guī)律順序排列； ③ 確定出院診斷和治 療結(jié)果； ④ 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 2．科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會(huì)診單。 4．科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。 3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲(chǔ)存，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 l O．嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，對(duì)病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細(xì)交代 ，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 “三查七對(duì) ：擺藥后查。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位 (左右）。 (5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。 (2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (4)檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 (3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 (7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。如初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 患者人院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 (3)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治 療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝?任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (8)搶救記錄是指患者病情危重，采取