【正文】 可以一科舉行，也可以幾個科聯(lián)合舉行。 ② 按護理常規(guī)護理。 ② 按護理常規(guī)護理。 ③ 按需準備搶救藥品和器材。 ④ 認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 三、分級護理制度 1．特別護 理 (1)適應(yīng)對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和 “五衰 ”等。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員病情 變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性 指示。科主任、主任醫(yī)師 、副主任醫(yī)師查房每周 1—2 次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。 6．危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。 醫(yī)院管理 “十三項 ”醫(yī)療核心制度 一、首診負責(zé)制度 1．醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責(zé)制，對患者診治全面負責(zé)，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。 7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次 (上下午各一次 )。 4．護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。 (3)住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 (2)護理內(nèi)容 ① 設(shè)立專人 24 小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 2．一級護理 (1)適應(yīng)對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種 大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 ④ 認真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 ③ 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其 身心兩方面的需要。 ③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 ① 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ② 是否按規(guī)律順序排列； ③ 確定出院診斷和治 療結(jié)果； ④ 是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓(xùn)。 2．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。 4．科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進行書面會診。訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項、護理要求等。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。 3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 l O．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細交代 ，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應(yīng)加以復(fù)核。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查七對 ：擺藥后查。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位 (左右）。 (5)手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (4)檢驗后查對目的、結(jié)果。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B 超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 (7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。如初步診斷 為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。 患者人院不足 24 小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院紀錄。 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 (3)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治 療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄?？浦魅位蚓哂懈敝?任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。 (8)搶救記錄是指患者病情危重，采取