【正文】 九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記入； 2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。 八、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。 四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 （四）手術(shù)審批權(quán)限 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 住院醫(yī)師 主治醫(yī) 師 副主任醫(yī)師： (1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任 醫(yī)師 3 年以內(nèi)。如有事離開時，必須向值 班護士說明去向。 2．值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師 簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 1 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。 (14)手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù) 名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù) 職務(wù)等。交 (接 )班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。 (2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院 情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師名等。 (8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 （三） 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄 (或死亡記錄 )、病程記錄 (含搶救記錄 )、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。 門診手冊封面內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄 清楚、可辨。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。 (1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 8．針灸科及理療 (1)各種治療時，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 (5)發(fā)報告時，查對科別、病房。 3. 藥房 (1)配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對： ① 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。 11．要及時與病人家庭及單位聯(lián)系。 4．藥品、器 械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。討論情況記入病歷。 5．院內(nèi)會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。 (4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。 (3)每次臨床病例 (臨床病理 )討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準備。 4．三級護理 (1)適應(yīng)對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準備階段等。 (2)護理內(nèi)容 ① 每 15～ 30 分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 院長及醫(yī)務(wù)科負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科查房。 2．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時檢查病員。 4．對科室之間 “臨界病人 應(yīng)由首診醫(yī)師負責(zé)診治。 3．對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。 二、三級醫(yī)師查房制度 1．科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。 (2)主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。 ③ 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 (2)護理內(nèi)容 ① 每 l 一 2 小時巡視病人一次，觀察病情。凡死亡的病例必須做病例討論。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行(由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單， 被請科室接到會診單后，應(yīng)填寫會診人、時間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。 八、危重患者搶救工作制度 1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護士長負責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 (2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 (6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。 、 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的紀錄。 病程記錄的要求及內(nèi)容。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論