【正文】 門 (急 )診病歷肉容包括門診病歷首頁 (門診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 (2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間。要求其內(nèi)容基本同入院紀(jì)錄，其特點(diǎn)有：主訴是紀(jì)錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 1護(hù)理 記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 6．值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。亦可根據(jù)實(shí)際 情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸 血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。 主任醫(yī)師 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。 3．各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄，并做好交班上作。 1 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。 1 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 (9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 ， 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 )，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 (3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 (2)制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ③ 查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 ． 6．無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診，會(huì)診申請(qǐng)科主任主持必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員 到院外會(huì)診。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 ③ 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性 指示。 醫(yī)院管理 “十三項(xiàng) ”醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 4．護(hù)士長組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。 ④ 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位 (左右）。 (3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成；24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。如初步診斷 為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過 (重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)?！遁斞委熗鈺啡氩v。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。 高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主 任 醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。 5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 1死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 (13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 (7)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 、 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 7．放射線科 (1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 (2)出院病例討論會(huì)可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行(由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加