【正文】 日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。 (7)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 (13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手 術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 1死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。因搶救急?；颊咝枰?達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號 (或病案號 )、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 （四） 其 他 1 住院病案首頁應當按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》 (衛(wèi)醫(yī)發(fā) (2021)286 號 )的規(guī)定書寫。 5．值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 三類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 二類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 一類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 高年資副主 任 醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主 任 醫(yī)師指導下，開展一類手術(shù)。 一、血液資源必須加以保護、 合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，時間內(nèi)報醫(yī)務處審批，時間外報總值班，必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務處或總值班簽名，醫(yī)務處及總值班備案。血液 內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處備案。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血?！遁斞委熗鈺啡氩v。 (1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風險手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共 和國執(zhí)業(yè) 醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術(shù)。 值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進行交接班時，實行雙簽字制度。值班醫(yī)師對危重病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號 (或病案號 )、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措 施和效果、護士簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 (或病案號 )、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。需要取消時，應當使用紅色墨水標注 “取消 ”字樣并簽名。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過 (重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。 (12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會 診意見記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝?任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1 次，記錄時間應當具體到分鐘。 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。如初步診斷 為多項時，應當主次分明。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24 小時內(nèi)完成；24 小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、 性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱 及部位 (左右）。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 “三查七對 ：擺藥后查。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進行書面會診。 2．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 ③ 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 ④ 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 (2)護理內(nèi)容 ① 設立專人 24 小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 4．護士長組織護理每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學。 7．凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。 醫(yī)院管理 “十三項 ”醫(yī)療核心制度 一、首診負責制度 1．醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。 6．危重患者首診醫(yī)師負責轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性 指示。 三、分級護理制度 1．特別護 理 (1)適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和 “五衰 ”等。 ③ 按需準備搶救藥品和器材。 ② 按護理常規(guī)護理。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。 五、會診制度 ，應及時申請會診。應邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診