醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表(存儲版)
【正文】 不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。（6）病理科：收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報告時，查對單位。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施以及下一步治療方案等，同時回答患者的提出的有關(guān)問題。2查對制度（1）處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄或打印服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。（4）輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對并簽名。查看護(hù)士操作，考核執(zhí)行查對制度情況。（9）嬰兒查對：①新生兒出生后，應(yīng)立即向產(chǎn)婦說明并示嬰兒性別，及時帶上手圈、腳圈。由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。4搶救工作制度（3）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。（3）嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。5給藥制度（7）安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。（3）科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。（4）護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施。（5）各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，專人管理，定時清點；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。（4）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（2）發(fā)生不良事件后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除由于不良事件造成的不良后果，護(hù)士長應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。（2）科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。5給藥制度（1）護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。（6）嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。4搶救工作制度（1）定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。3護(hù)理交接班制度（1）病房護(hù)士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)。（8）供應(yīng)室查對：回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度；清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量；滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。13病歷書寫基本規(guī)范與管理制度《江蘇省病歷書寫規(guī)范（四版）》查看運行病歷、歸檔病歷。平診患者的首次病程記錄，應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成；急診患者入院后，責(zé)任醫(yī)師根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在患者入院后2小時內(nèi)與患者或患者家屬進(jìn)行正式溝通。查看相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員操作，考核執(zhí)行查對制度情況。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。（3）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。4術(shù)前病例討論制度（1）對甲類、乙類、重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。（6）對復(fù)合傷或涉及多學(xué)科的危、急、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極搶救病人，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底，不得以任何理由推諉和拖延搶救。附件1：常州市醫(yī)療
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