醫(yī)院醫(yī)療核心制度督查表-全文預(yù)覽
【正文】 療方案等，同時回答患者的提出的有關(guān)問題。10醫(yī)患溝通制度（1）門診醫(yī)師在接診患者時，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解，必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。（6）病理科：收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液；制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；發(fā)報告時，查對單位。（3）藥房：配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌；發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。（6）值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。抽查病區(qū)值班醫(yī)生對急、危、重患者的病情的掌握情況和處理情況。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。（2）病區(qū)均實(shí)行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)處，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。抽查急會診是否在10分鐘內(nèi)到場，查看運(yùn)行病歷中會診執(zhí)行情況，科間會診是否在規(guī)定的時間，規(guī)定的職稱醫(yī)生會診，會診記錄是否規(guī)范。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。7會診制度（1）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。（3）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。（4）討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。5死亡病例討論制度（1）死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例) 應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（3）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。（4）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人姓名、職稱、病情簡介、診治難點(diǎn)、與會者討論要點(diǎn)。2三級醫(yī)師查房制度《常州市三級醫(yī)師查房規(guī)范（暫行）》（常衛(wèi)醫(yī)〔2008〕181號）查看主任醫(yī)師查房，根據(jù)主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房考核評分表評分，抽查運(yùn)行病例，查看入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄，主治醫(yī)師每周查房不少于2次，主任醫(yī)師每周查房不少于1次。危重癥患者如需檢查、住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；診斷不明確者收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室或急診病區(qū)。（2）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時匯報上級醫(yī)生,組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。查看急診科醫(yī)師對急診病人的首診處理流程，抽查病區(qū)醫(yī)師對轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的掌握情況。（3）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。（2）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)各級醫(yī)師都應(yīng)參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。抽查甲、乙類手術(shù)的運(yùn)行病歷或歸檔病歷，有無術(shù)前討論記錄，記錄是否規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對性；無手術(shù)風(fēng)險評估或?qū)︼L(fēng)險估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名的為不合格）。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（2）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，危重患者搶救
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