【正文】 致患者死亡發(fā)生率 輸血 /輸液反應(yīng)發(fā)生率 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 醫(yī)院內(nèi)跌 倒 /墜床發(fā)生率及傷害程度 眼科、五官科 平均住院日≤ 天 急危重癥搶救成功率≥８０％ 甲級病歷率≥９０％ 住院手術(shù)患者死亡率 手術(shù)前后診斷符合率≥９５％ 無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥９７％ 無菌手術(shù)切口感染率≤０ .５％ 病床使用率≥９０％ 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥１９次／年 醫(yī)院感染率≤ 8％ 醫(yī)院感染漏報率≤１０％ 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)： 留置尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率 （ ‰ ） 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 （ ‰ ） 不同感染風(fēng)險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 合理用藥監(jiān)測指標(biāo)： 藥品收入占總收入比例≤ 30％ 住院患者抗菌藥物使用率≤ 60% Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤ 30% 接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥ 15％ 接受限制級抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50％ 接受特殊級抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥80％ 圍術(shù)期預(yù)防感染監(jiān)測 非計(jì)劃再次手術(shù)率（所有手術(shù)患者） 住院患者病種監(jiān)測指標(biāo)： （一）住院重點(diǎn)疾病監(jiān)測指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病總例數(shù) 死亡率 15 天內(nèi)再住院率 31 天內(nèi)再住院率 平均住院 日 平均住院費(fèi)用 （二）住院重點(diǎn)手術(shù)監(jiān)測指標(biāo) 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù) 死亡率 術(shù)后 15 天內(nèi)非預(yù)期再手術(shù)率 平均住院日 平均住院費(fèi)用 手術(shù)后并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)： 擇期手術(shù)后并發(fā)癥率 手術(shù)過程異物遺留發(fā)生率 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 輸血 /輸液反應(yīng)發(fā)生率 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 醫(yī)院內(nèi)跌倒 /墜床發(fā)生率及傷害程度 急診科、急診病房 平均住院日≤ 天 急危重癥 搶救成。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\ 或遠(yuǎn)程會診。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2 次。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)； ② 必要的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項(xiàng)。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （ 3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人 24 小時、危重病人 6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （ 10）按?？剖罩尾∪?。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員 35 人組成。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （ 6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 （ 2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 一、 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī) 療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和 專家 教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。請認(rèn)真執(zhí)行。 每漏報 1 例藥物（器械）不良反應(yīng)的扣科室或個人（住院醫(yī)師） 50 元，每報 1 例藥物（器械）不良反應(yīng)的獎勵 10 元。 4)一季度內(nèi)違反點(diǎn)評內(nèi)容第 1 條款超過 6 次、第 2 條款超過 5 次、第 4 條款達(dá)到 3 次的，除張榜公布名單外，并暫停處方權(quán) 1 個月，送回醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《處 方管理辦法》，限期整改好后方可安排上崗。 2)違反點(diǎn)評內(nèi)容第 (二 )條款的，給予每張?zhí)幏娇哿P 20 元并公示。每月進(jìn)行一次考核。 9）門（急）診病歷書寫不合格（缺姓名、年齡、主訴、現(xiàn)病史、體檢、診斷和處理等）扣責(zé)任醫(yī)生 10 元 /次。 5） 發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣責(zé)任醫(yī)生 50 元，扣審簽病歷的科主任 20 元；發(fā)現(xiàn)一份 “ 重度缺陷 ” 丙級病歷扣責(zé)任醫(yī)生 100 元，扣審簽病歷的科主任 50 元。 入院記錄 不按時完成的，一份扣責(zé)任醫(yī)生 30 元 ，扣科主任 10 元。 病歷的獎罰： 1）每月歸檔病歷質(zhì)量評價甲級病案率＜ 90%或出現(xiàn)丙級病歷，扣科室醫(yī)療質(zhì)量考評分 1 分；每月歸檔病歷質(zhì)量評價甲級病案率＞ 90%、無丙級病歷，獎科室醫(yī)療質(zhì)量考評分 1 分，與績效獎金掛鉤。 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院臨床輸血管理 。 每季度 醫(yī)院 組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會 、 輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會 參加的全面醫(yī)療質(zhì)量 安全 檢查 ， 著重對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的檢查與評估， 并進(jìn)行分析、反饋及提出整改措施。 任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 四、 醫(yī)療質(zhì)量 與安全 管理的措施和方法 （一）醫(yī)療技術(shù)的管理 ： 醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度。 （ 5）放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。 放射科： （ 1）大型 X 光機(jī)檢查陽性率≥ 50%。 （ 2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ 90%。 高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。 基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科員組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平。 制訂各 項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。 醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種與臨床路徑質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化 、科學(xué)化管理的服務(wù)水平確保醫(yī)療質(zhì)量與安全， 嚴(yán)格要求職能部門尤其醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部要認(rèn)真 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、考核、督促、指導(dǎo)、檢查、評價各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的落實(shí)并對科室制度執(zhí)行情況和醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)完成情況的進(jìn)行獎罰，制定、修訂和完善了我院醫(yī)療質(zhì)量管理制度；今年將逐步落實(shí)、貫徹、執(zhí)行和考核這些制度在臨床工作中的應(yīng)用。 ：優(yōu)≥ 92 分；合格 8592 分；不合格＜ 85分。 四 、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果及每季度對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，及時反饋到各個科室并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。 ⑤ 、重點(diǎn)病人：疑難、危重、急診病人。 2）（ 1）醫(yī)療質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查，重點(diǎn)抓住以下幾點(diǎn)： ① 重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、查房制度、交接班制度等。 （ 3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （ 3）二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。考核合格率要求 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。 鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，并給予獎勵。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，存在問題提出改進(jìn)意見。建立本?？圃\療技術(shù) 常規(guī)和特殊 治療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理，藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。 （三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我管理。 二 、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制 、全過程控制，建立完善質(zhì)量管理體系。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 ：優(yōu)≥ 92 分；合格 8592 分；不合格＜ 85分。 四 、綜合考評及獎懲 根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果及每季度對有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的結(jié)果，及時反饋到各個科室并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì) 量水準(zhǔn)。 ⑤ 、重點(diǎn)病人：疑難、危重、急診病人。 2）（ 1）醫(yī)療質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查，重點(diǎn)抓住以下幾點(diǎn)： ① 重點(diǎn)制度落實(shí)：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對制度、查房制度、交接班制度等。 （ 3）借出 X 光片按期回收，回收率 100%。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （ 3）二甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本?？己撕细衤室?100%，年終有質(zhì) 量管理總結(jié)。 鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，并給予獎勵。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，存在問題提出改進(jìn)意見。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在 100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負(fù)責(zé)門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理，藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。 （三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程 個人目標(biāo)質(zhì)量管理：職工根據(jù)國家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊的要求進(jìn)行自我 管理。 二 、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃 （一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善質(zhì)量管理體系。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。） ⅩⅩⅩⅩ 人民醫(yī)院 2021 年 01 月 15 日 昌醫(yī)字 [2021]5 號 關(guān)于印發(fā) 《 2021 年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》 的通知 各科室： 為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工 作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，結(jié)合 2021 年工作情況，特制定《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎勵和處罰。 ⑥ 、重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯、事故處理及總結(jié)與工作改進(jìn)。 ② 、重點(diǎn)科室：急診科、各種重癥監(jiān)護(hù)中心、產(chǎn)科、手術(shù)科室、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科。 （ 4）診斷報告書寫規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。 （ 5）全面開展二甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。 功能科： （ 1）資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。同時建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開展的 準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。凡出現(xiàn)乙級病歷 1 份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定） 50 元，丙級病歷 1 份扣 500 元，丟失病歷 1 份扣 1000 元。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)（見附件 2）。高層質(zhì)量管理：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。 基層質(zhì)量管理：由科室主任、護(hù)士長和科員組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。 （ 1）、醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會 （ 2）、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會 （ 3）、病案管理委員會 （ 4）、護(hù)理質(zhì)量管理委員會 （ 5）、藥事管理委員會 （二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識 所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時，培訓(xùn)內(nèi)容包含 有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。通過全面質(zhì)量管理，