【正文】 無指征聯(lián)合用藥 超過藥典和說明書適應癥范圍或用法用量 指征改善后應該停藥而未及時停用藥物 出現(xiàn)藥物不良反應未及時停藥未記錄 圍手術(shù)期預防性用藥時間過長 五 點評方式 1 檢查中對用藥欠合理的醫(yī)囑處方進行點評及時向當事醫(yī)生反饋結(jié)果使其知曉問題所在有利于以后自覺糾正 2 建立處方點評登記公示制度對有典型錯誤的同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑處方進行點評采取院周會等形式予以通報對連續(xù)多次有缺陷處方的 人員造成嚴重用藥錯誤的按《處方管理辦法》進行處罰情節(jié)嚴重者直至吊銷處方權(quán) 3 每季度住院藥品使用前 10 位的抗生素類活血化瘀類進行單品種數(shù)量金額統(tǒng)計凡波動大于 30 而無合理解釋理由的實施重點監(jiān)控必要時采取減量或停用的措施 4 對用藥處方金額過大缺乏用藥指征又無合理解釋連續(xù) 3 次排名全院前 10 名的醫(yī)生進行戒勉談話屢教不改者直至吊銷處方權(quán) 5 對于用藥合理性有爭議的可召集有關(guān)專業(yè)人員探討或在藥學通訊上組織研討以促進學術(shù)交流提高用藥的科學性合理性安全性 三實現(xiàn)目標 通過處方點評制度加大臨床用藥監(jiān)管力度強化醫(yī)師合理用藥意識促進 臨床藥學工作自覺規(guī)范用藥行為形成合理用藥的主流導向保障用藥安全降低患者醫(yī)藥費用負擔提高醫(yī)院信譽保證醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展查對制度 1 臨床科室 11 開醫(yī)囑處方或進行治療時應查對病員姓名性別床號住院號門診號 12 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行三查七對擺藥后查服藥注射處置前查服藥注射處置后查對床號姓名和服用藥的藥名劑量濃度時間用法有效期 13 清點藥品時和使用藥品前要檢查質(zhì)量標簽有效期和批號如不符合要求不得使用 14 給藥前注意詢問有無過敏史使用毒麻限劇藥時要經(jīng)過反復核對靜脈給藥要注意有無變質(zhì)瓶口有無松動裂縫給多種藥物時要注意配伍 禁忌 15 輸血前需經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入輸血時須注意觀察保證安全 2 手術(shù)室 21 接病員時要查對科別床號姓名性別診斷擬施手術(shù)名稱手術(shù)部位所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料術(shù)前備皮等 22 實施麻醉前麻醉師必須查對姓名診斷手術(shù)部位麻醉方法及麻醉用藥在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)同時要知道患者是否有已知的藥物敏 23 手術(shù)切皮前實行暫定由手術(shù)者與麻醉師護士再次核對姓名診斷手術(shù)部位手術(shù)方式后方可開展手術(shù) 24 凡進行體腔或深部組織手術(shù)要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù) 25 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外應 使用腕帶作為核對患者信息依據(jù) 26 對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前應對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查 3藥房 31 配方時查對處方的內(nèi)容藥物劑量配伍禁忌醫(yī)師簽名是否正確 32 發(fā)藥時查對藥名規(guī)格劑量用法與處方內(nèi)容是否相符查對標簽藥袋與處方內(nèi)容是否相符查對藥品有無變質(zhì)是否超過有效期查對姓名年齡并交代用法及注意事項 4 血庫 41 血型鑒定和交叉配血試驗兩人工作時要雙查雙簽一人工作時要重做一次逐步推廣使用條形碼進行核對 42 發(fā)血時要與取血人共同查對科別病房床號姓名血型交叉配合試驗結(jié)果血瓶號采血日期血液質(zhì)量 5 檢驗科 51 采取標本時查對科別床號姓名檢驗目的 52 收集標本時查對科別姓名性別聯(lián)號標本數(shù)量和質(zhì)量 53 檢驗時查對試劑項目化驗單與標本是否相符以及標本的質(zhì)量 54 檢驗后查對目的結(jié)果 55 發(fā)報告時查對科別病房 6 病理科 61 收集標本時查對單位姓名性別聯(lián)號標本固定液 62 制片時查對編號標本種類切片數(shù)量和質(zhì)量 63 診斷時查對編號標本種類臨床診斷病理診斷 64 發(fā)報告時查對單位 7 醫(yī)學影像科 71 檢查時查對科別病房姓名年齡片號部位目的 72 治療時查對科別病房姓名部位條件時間角度劑量 73 使用造影劑時應查對病 人對造影劑過敏 74 發(fā)報告時查對科別病房 8 理療科及針灸室 81 各種治療時查對科別病房姓名部位種類劑量時間皮膚 82 低頻治療時并查對極性電流量次數(shù) 83 高頻治療時并檢查體表體內(nèi)有無金屬異常 84 針刺治療前檢查針的數(shù)量和質(zhì)量取針時檢查針數(shù)和有無斷針 9 供應室 91 準備器械包時查對品名數(shù)量質(zhì)量清潔度 92 發(fā)器械包時查對名稱消毒日期 93 收器械包時查對數(shù)量質(zhì)量清潔處理情況 94 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標 10 特殊檢查室心電圖腦電圖超聲波等 101 檢查時查對科別床號姓名性別檢查目的 102 診斷時查對姓名編號臨床診斷檢查結(jié)果 103 發(fā)報告時查對科別病房 11 其他科室 應根據(jù)上述要求精神制定本科室工作的查對制度會診制度 1 凡遇疑難病例應及時申請會診 2 科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出上級醫(yī)師同意填寫會診單應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成并寫會診記錄如需?？茣\的輕病員可到專科檢查 3 急診會診被邀請的人員必須隨請隨到 4 科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加 5 院內(nèi)會診由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科同意并確定會診時間通知有關(guān)人員參加一般由申請科主任主持醫(yī)務科要有人參加 6 院外會診本院一 時不能診治的疑難病例由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科同意并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診會診由申請科主任主持必要時攜帶病歷陪同病員到院外會診也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診 7 科內(nèi)院內(nèi)院外的集體會診經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史做好會診前的準備和會診記錄會診中要詳細檢查發(fā)揚技術(shù)民主明確提出會診意見主持人要進行小結(jié)認真組織實施轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 1 醫(yī)院因限于技術(shù)和設備條件對不能診治的病員由科內(nèi)討論或由科主任提出經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務副院長或醫(yī)院總值班批準提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系征得同意后方 可轉(zhuǎn)院 2 病員轉(zhuǎn)院應向患者本人或家屬充分告知如估計途中可能加重病情或死亡者應留院處置待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院 3 較重病人轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送病員轉(zhuǎn)院時應將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時應寫治療小結(jié)交病案室退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院 41 凡需手術(shù)治療的病人各級醫(yī)生應嚴格手術(shù)適應癥及時完成手術(shù)前的 各項準備和必需的檢查準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查肝功乙肝五項 HCVH1V 梅毒抗體 2 手術(shù)前質(zhì)術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務包括病人病情手術(shù)風險麻醉風險自付費項目等內(nèi)容征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行報告上級主管部門在病歷詳細記錄 3 主管醫(yī)師應做好術(shù)前小結(jié)記錄中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論重大手術(shù)特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論 制訂手術(shù)方案討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上并上報醫(yī)務處備案 4 手術(shù)醫(yī)師確定應按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術(shù)者必要時須上報醫(yī)務處備案 5 手術(shù)時間安排提前通知手術(shù)室檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診 6 手術(shù)前患者應固定好識別用的腕帶所標的信息準確無誤同時完成手術(shù)部位的標記 手術(shù)當日管理 1 醫(yī)護人員要在接診時及手術(shù)開始前要認真核對病人姓名性別病案號床號診斷手術(shù) 部位手術(shù)房間等病人進手術(shù)室前須摘除假牙貴重物品由家屬保管 2 當日參加手術(shù)團隊成員手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師臺上與巡回護士其它相關(guān)人員應提前進入手術(shù)室由手術(shù)者講述重要步驟可能的意外的對策嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行 3 手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責任助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題必要時須請示上級醫(yī)師 4 手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人不得擅自離崗 5 手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除使用貴重耗材等情況時要及時請示上級醫(yī)師必要時向醫(yī)務處或主管院長報告 并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施 6 核查術(shù)中植入的假體材料器材標示上的信息及效期條形碼應貼在麻醉記錄單的背面 7 術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄手術(shù)中切取的標本及時按要求處理在標本容器上注明科別姓名住院號由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單 8 凡參加手術(shù)的工作人員要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度術(shù)中不談論與手術(shù)無關(guān)的事情術(shù)后管理 1 手術(shù)結(jié)束后術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置各種引流管和填塞物的處理要有明確的書面交待手術(shù)記錄或病程記錄手術(shù)記錄應在規(guī)定時限內(nèi) 及時準確真實全面地完成 2 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估尤其對全麻術(shù)后病人麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向術(shù)后恢復室或病房或外科監(jiān)護室并對重點病人實行術(shù)后 24 小時隨訪且有記錄病人送至病房后接送雙方必須有書面交接以病歷中簽字為準 3 凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復雜的高?；颊邥r手術(shù)者應在病人術(shù)后24 小時內(nèi)查看病人如有特殊情況必須做好書面交接工作術(shù)后 3 天之內(nèi)必須至少有 1 次查房記錄 圍手術(shù)期醫(yī)囑管理 1 手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具 2 對特殊 治療抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 七醫(yī)務處負責監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)違反以上規(guī)定者有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理 術(shù)前討論目錄 除下列手術(shù)外其余手術(shù)均應進行術(shù)前討論 一外科 1 體表良性腫瘤切除術(shù) 2 表淺膿腫切開引流術(shù) 3 表淺創(chuàng)傷清創(chuàng)縫合術(shù) 4 表淺血管瘤切除術(shù)小 5 表淺淋巴管瘤切除術(shù)小 6 乳房腫物切除術(shù) 7 乳房膿腫切開引流術(shù) 8 大隱靜脈切開術(shù) 9 大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù) 10 小隱靜脈結(jié)扎術(shù) 11 易復性腹股溝疝傳統(tǒng)修補術(shù) 12 闌尾切除術(shù) 13 內(nèi)痔注射或切除術(shù) 14 血栓性外痔切除術(shù) 15 低位單純肛瘺掛線術(shù) 16 顳肌下減 壓術(shù) 17 顱骨腫瘤手術(shù) 17 顱骨缺損修補 18 頸部動脈結(jié)扎術(shù) 19 軟組織損傷清創(chuàng)縫合術(shù) 20 一般四肢骨折脫位手術(shù)復位石膏外固定術(shù) 21 骨牽引術(shù) 22 簡單的多指切除腱鞘囊腫切除狹窄性腱鞘炎手術(shù) 23 一般植皮術(shù) 24 竇道搔刮術(shù) 25 內(nèi)固定取出術(shù) 26 手外傷處理 27 嵌頓包莖松解術(shù) 28 包皮環(huán)切術(shù) 29 包皮背側(cè)切開術(shù) 30 陰莖靜脈結(jié)扎術(shù) 31 陰莖囊腫切除術(shù) 32 陰囊壞死清創(chuàng)術(shù) 33 陰囊膿腫引流術(shù) 34 尿道旁腺囊腫摘除術(shù) 35 膀胱切開取石術(shù) 36 膀胱開放造瘺術(shù) 37 膀胱穿刺造瘺術(shù) 38 輸精管結(jié)扎術(shù) 39 胸腔閉式引流 術(shù) 40 一般胸壁手術(shù) 41 膈膨出修補術(shù) 二婦產(chǎn)科 1 宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)及取出術(shù) 2 人工流產(chǎn)術(shù) 3 清宮術(shù)診刮術(shù) 4 腹腔穿刺術(shù)經(jīng)后穹隆或經(jīng)腹壁 5 輸卵管通液術(shù) 6 前庭大腺囊腫造口或切除術(shù) 7 前庭大腺膿腫切開引流術(shù) 8 宮頸活檢及頸管搔刮術(shù) 9 平產(chǎn)接生 10 人工剝離胎盤術(shù) 11 輕度宮頸裂傷修補術(shù) 12 宮頸息肉摘除術(shù) 13 外陰陰道下段裂傷修補及血腫挖除術(shù) 14 中孕引產(chǎn)術(shù) 15 胎頭吸引助產(chǎn)術(shù) 16 雙胎平產(chǎn)接生 17 子宮輸卵管碘油造影術(shù) 18 內(nèi)腔檢查 19 剖宮產(chǎn)每周討論一例 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1 根據(jù)《醫(yī)療 機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全提高醫(yī)療服務質(zhì)量醫(yī)療管理部門應當按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求建立相應報告制度與運行機制