【正文】 xMI:EYB()24 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 2 4 日 月 年 科主 任簽字 日 月 年 質(zhì)控員簽字 效果評價 改進措施 等 ? 相關(guān)責(zé)任人 存在問題、 名、住院號、 括患者姓 在問題 ?包 醫(yī)療質(zhì)量存 查內(nèi)容 主要檢 檢查人員 檢查日期 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()20 0 日 月 年 質(zhì)控員簽字 效果評價 改進措施 等 ? 相關(guān)責(zé)任人 存在問題、 名、住院號、 括 患者姓 在問題 ?包 醫(yī)療質(zhì)量存 查內(nèi)容 主要檢 檢查人員 檢查日期 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()16 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 1 6 _________年度科室質(zhì)量控制計劃 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。 ?裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理 ?醫(yī)院感染管理 ?資料冊》 ? 本次醫(yī)療質(zhì)量檢查指標(biāo)值的統(tǒng)計 病管管理制度及落實情況 病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度 病歷書寫相關(guān)的條例、規(guī)范和規(guī)定 ?十三 ?病案質(zhì)量管理 輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 輸血相關(guān)的管理規(guī)定 ?十二 ?輸血質(zhì)量管理 《處方管理方法》及落實《處方管理辦法》的具措施 抗菌藥物用量動戊監(jiān)測及超常預(yù)警制度、檢測情況 特殊藥品的管理規(guī)定 執(zhí)業(yè)證書 突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制 按科室要求的內(nèi)容和順序準(zhǔn)備資料 ?十一 ?藥事質(zhì)量管理 ?科室自行制定 ? 大型儀器設(shè)備檢查陽性情況 臨床報告審核制度 按科室要求的內(nèi)容和順序準(zhǔn)備資料 (十 )核醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理 大型儀器設(shè)備檢查陽性情況 臨床報告審核制度 按科室要求的內(nèi)容和順序準(zhǔn)備資料 ?九 ?醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理和改進 ?包括 放射科、心功能科、超聲科等。 錄本 ?》資料冊。 ?裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理 ?記錄本 ?》資料冊 ? ?十 ?年終業(yè)務(wù)考核原始記錄 ?九 ?科室 每月業(yè)務(wù)查房記錄 ?八 ?科室每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄 ?七 ?各級護理人員的培訓(xùn)計劃及實施情況 ?六 ?住院醫(yī)師規(guī)范性培訓(xùn)的計劃及實施情況 ?五 ?重點學(xué)科及人員培訓(xùn)記錄 ?四 ?“三基、三嚴(yán) ”培訓(xùn)制度、措施和考核的原始記錄。 按科室要求的內(nèi)容和順序準(zhǔn)備資料。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()12 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 1 2 ?七 ?臨床檢驗質(zhì)量管理 定期對工作人員進行傳染病培訓(xùn)情況。討論記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成 ?并經(jīng)科 管醫(yī)師 ?主治醫(yī)師 ?對病案首頁的簽字。 ?應(yīng)于患者出院后二十四小時內(nèi)完成入出院記錄 ? ? 入后二十四小時內(nèi)完成 ? ?轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn) 班后二十四小時內(nèi)完成 ? ?應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄 ?接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接 院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完 上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理 ?科室根據(jù)實際情況 ?自行擬定裝入《醫(yī)療質(zhì)量管理 ?科室實施情況 ?》 責(zé) ?住院總醫(yī)師崗位職責(zé) ?護士崗位職責(zé) 職責(zé) ?主治醫(yī)師、主管護師、主管藥師、主管技師崗位職責(zé) ?醫(yī)師、護師、技師、藥師崗位職 ?五 ?各級醫(yī)師、技師、藥師和護師的崗位職責(zé) ?主任、副主任醫(yī)師、技師、護師、藥師崗位 《臨床診療常規(guī)》 《醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)》 ?四 ?醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和診療規(guī)范 制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則 危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理 ?包括 ?首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、 ?三 ?醫(yī)院所要求的各項核心制度。 。 。 ? 體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。 48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 、清楚 ?每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 ?并注明下達時間 ?應(yīng)當(dāng)具體到 ?要能辨認。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。 ?二 ?呼吸機相關(guān)性肺炎 ?VAP?的預(yù)防。 ?六 ?重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率 ?APACHEII評分 ?%。 ?一 ?抗生素處方數(shù) /每百張門診處方。 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范 ?試行 ?》規(guī)定 ?基本要求是 六、 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 ?五 ?常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例。 、相符 ?能反映本次疾病起始、演變、診療過程 ?要求重點突出、 、部位、時間 ?能導(dǎo)出第一診斷。mlcAv,fPb20*jZToppos xMI:EYB() 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 9 ?具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 ?六 ?圍手術(shù)期預(yù)防感染 . 詳見二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第 249250頁 ?五 ?剖宮產(chǎn) ICD9CM3? 。 2 4 72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間。腹股溝疝單側(cè) /雙側(cè)修補術(shù) )。 J13J15?J18?。 。 。 J13J15?J18?。 ?經(jīng)驗性用藥 ?選擇。 。 ?發(fā)病 /6小時內(nèi)患者 ? ?tPA?/或尿激酶應(yīng)用的評估 實施頭顱 CT等檢查的時間。 間。 。 (有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷 )的時間。 應(yīng)證 ?無禁忌癥者 ?。 。 ?有適應(yīng)證 ?無禁忌癥者 ?。 。 ?詳見 ?二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)第 233234頁 ? 行開顱血 腫清除術(shù) ICD9CM3?。 Steward蘇醒評分 ?管理例數(shù)。 。 。mlcAv,fPb20*jZToppos xMI:EYB()5 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 5 。 ICD9CM3?。 ICD9CM3?。 3)第一診斷為下肢靜脈曲張 ICD10?183 ??。 7)第一診斷為股骨干骨折 ICD10? 行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) ?PCNL?ICD9CM3?。 ICD10?I21I22。 ,。 ICD10:E10E14。 ICD10:N17N19。 ICD10:。 本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負責(zé)組織填寫。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB() 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 2 每半年進行一次工作小結(jié) ?每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()gh 1 度 ?___________ 室 ?___________?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。 本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案 每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。mlcAv,fPb20*jZToppos xMI:EYB()3 ICD10:、 。 ?成人 ?ICD10:A40A41。 ICD10:E04。 ?成人、無并發(fā)癥 ?ICD10:,?J12J18?不包括 ICD10:T00T07。 ICD10:。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()4 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 4 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù) ICD9CM3?。 4)第一診斷為膽總管結(jié)石 ICD10? 行手術(shù)治療 ICD9CM3?。 1)第一診斷為腹股溝疝 ICD10?? [2021]100號所列 “外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑 ” 手術(shù) ICD9CM3?。 ICD9CM3?????。 ?二 ?住院重點手術(shù) ?總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后 ?15天內(nèi) ?非預(yù)期再手術(shù) 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? Opinos adugethry39。 ∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。 開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理 /代謝紊亂、肺部感 染、人工氣道意外脫出 ? ?肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂 /墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。 。 /季 /年 ? ?三 ?麻醉。mlcAv,fPb20*jZTxMI:EYB()6 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 6 者對服務(wù)滿意程度評價結(jié)果。 (ACE)抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮 體拮抗劑 ?ARB?的時間。 ?二 ?急性心力衰竭 ?ICD10 。 、 β受體阻滯劑、 ACEI/ARB、他汀類藥物有明 。 ?僅適用于 STEMI??到院后實施溶栓治療的時間 ?到院 。mlcAv,fPb20*jZToppos xMI:EYB()7 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄本 ?2021年醫(yī)務(wù)科制定 ? 7 ?華法林 ?的治療。 。 時間。 。 。 與結(jié)果。 。 。 。乳腺手術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) (ICD9CM3