【正文】 ③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。（六）新技術(shù)包括下列具體項(xiàng)目使用新試劑的診斷項(xiàng)目；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項(xiàng)目；創(chuàng)傷性的診斷和治療項(xiàng)目；生物基因診斷和治療項(xiàng)目；使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目；組織、器官移植技術(shù)項(xiàng)目；其他可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)項(xiàng)目。一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度（一）為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。4主管醫(yī)師填寫《特殊手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任簽字后上報(bào)醫(yī)教科研處。二、特殊手術(shù)報(bào)告、審批程序：1由科主任或副主任主持本科及相關(guān)科室人員進(jìn)行術(shù)前討論。7預(yù)后不良者或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大者。3各種原因?qū)е職莼蛑職堈?。術(shù)者負(fù)責(zé)組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過程，其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，術(shù)者對(duì)手術(shù)效果和病人安全負(fù)責(zé)，遇有特殊情況依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負(fù)責(zé)。施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并必須有上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本細(xì)則規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。若屬重大手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告醫(yī)療組長，必要時(shí)向科主任匯報(bào)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。2．二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。十一、為確保及時(shí)有效查對(duì)，《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫?！　∑?、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 　　四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。 ③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 ②低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。放射科 ①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 ②收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ②發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 ②手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。 討論程序 ①經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。九、死亡病例討論制度討論時(shí)限 ①一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。對(duì)診斷有爭議或治療確有難度的病人應(yīng)提交醫(yī)務(wù)部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（2）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：①每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實(shí)施。由科主任提出申請(qǐng)，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。6作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病歷。2對(duì)新入院患者24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。4對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。6結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)。2抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全十八項(xiàng)核心制度目 錄一、首診負(fù)責(zé)制度 二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 三、會(huì)診制度 四、分級(jí)護(hù)理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術(shù)前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對(duì)制度 十一、手術(shù)安全核查制度 十二、手術(shù)分級(jí)管理制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 十四、危急值報(bào)告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、首診負(fù)責(zé)制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。1查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。5聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。3對(duì)危重患者應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。7檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。三、住院醫(yī)師查房制度1住院醫(yī)師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者和新入院患者及手術(shù)患者重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。5檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。外院來院會(huì)診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。②邀請(qǐng)外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會(huì)診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。一級(jí)護(hù)理（1）醫(yī)囑開一級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。三級(jí)護(hù)理：（1）醫(yī)囑開三級(jí)護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。六、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病