【正文】 ③擬開展新技術項目相關規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術項目的可行性報告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。（六）新技術包括下列具體項目使用新試劑的診斷項目；使用二、三類醫(yī)療器械的診斷和治療項目；創(chuàng)傷性的診斷和治療項目；生物基因診斷和治療項目；使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；組織、器官移植技術項目；其他可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術。十三、新技術和新項目準入制度（一）為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫(yī)療機構管理條例》等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。4主管醫(yī)師填寫《特殊手術審批單》，經科主任簽字后上報醫(yī)教科研處。二、特殊手術報告、審批程序：1由科主任或副主任主持本科及相關科室人員進行術前討論。7預后不良者或手術風險巨大者。3各種原因導致毀容或致殘者。術者負責組織與指導全部手術過程，其他人員必須聽從術者的指揮，術者對手術效果和病人安全負責，遇有特殊情況依據性質分別由術者與麻醉師負責。施行越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫(yī)師在場指導。外出手術醫(yī)師所主持的手術不得超出其在本細則規(guī)定的相應手術級別。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告醫(yī)療組長，必要時向科主任匯報。由市級或市級以上衛(wèi)生行政主管部門或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。2．二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師（及以上）醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。（七）主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。四級手術：風險高、過程復雜、難度大的重大手術。十一、為確保及時有效查對，《手術安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫；無麻醉醫(yī)師參加的手術，則由術者主持并填寫?！　∑?、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據情況需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 　　四、手術安全核查由手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術安全核查表》。 ③發(fā)報告時查對科別、病房。②發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 ②低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。放射科 ①檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ②收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 ②發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。 ②手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。 ④給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。討論內容簡要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細內容經整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時審閱簽章，出科歸檔。 討論程序 ①經治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經過等。九、死亡病例討論制度討論時限 ①一般情況下，患者死亡1周內進行； ②特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應及時討論，形成初步意見，同時動員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。 在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交接。 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時指導處理。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（2）三級護理患者的護理包括以下要點：①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④提供護理相關的健康指導。（2）一級護理患者的護理包括以下要點：①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據患者病情，測量生命體征；③根據醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；④根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；⑤提供護理相關的健康指導。③各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診，未經批準私自外出會診者，按醫(yī)院有關規(guī)定處理。危重搶救的急會診可直接電話報請醫(yī)務部及主管院長同意后實施。由科主任提出申請，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報告（內容包括病情摘要、會診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務部，醫(yī)務部與有關醫(yī)院聯系，確定會診時間，并負責接待事宜。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平?？苾葧\原則上應每周舉行一次，全科人員參加。6作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷。2對新入院患者24小時內完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。同時還應檢查診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。4對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。6結合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。2抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量，發(fā)現缺陷、糾正錯誤、指導實踐、不斷提高醫(yī)療水平。凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全十八項核心制度目 錄一、首診負責制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、會診制度 四、分級護理制度 五、值班和交接班制度 六、疑難病例討論制度 七、急危重患者搶救制度 八、術前討論制度 九、死亡病例討論制度 十、查對制度 十一、手術安全核查制度 十二、手術分級管理制度十三、新技術和新項目準入制度 十四、危急值報告制度 十五、病歷管理制度 十六、抗菌藥物分級管理制度 十七、臨床用血審核制度 十八、信息安全管理制度 一、首診負責制度第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。1查房內容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。5聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。3對危重患者應每日進行巡視檢查和重點查房，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行夜查房。7檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。三、住院醫(yī)師查房制度1住院醫(yī)師查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡視一次，危重患者和新入院患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發(fā)現病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。5檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況，患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。外院來院會診：①本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。②邀請外院醫(yī)師來本院手術，會診科室必須通過醫(yī)務部與所在醫(yī)院醫(yī)務部聯系，會診醫(yī)師必須于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。②接到外院會診邀請后，由醫(yī)務部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應到醫(yī)務部辦理相關手續(xù)。一級護理（1）醫(yī)囑開一級護理,應具備以下情況之一：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。三級護理：（1）醫(yī)囑開三級護理,應具備以下情況之一：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復期的患者。病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情況。六、疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院一周內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病