【文章內(nèi)容簡介】 要內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量管理方案（一）指導(dǎo)思想: 堅(jiān)持以人為本、責(zé)任如山、質(zhì)量第一、病人為重的管理方針，積極引進(jìn)先進(jìn)的質(zhì)量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)品牌。（二）具體措施:建立健全院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，明確責(zé)任人，實(shí)行層層負(fù)責(zé)、逐級把關(guān)、相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)、相互控制的質(zhì)量責(zé)任制。院級質(zhì)量管理委員會責(zé)任人為院長和醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理主任?？萍夅t(yī)療質(zhì)量管理小組責(zé)任人為科主任和護(hù)士長。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各級各類人員崗位職責(zé)。實(shí)行過程管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控：（1）實(shí)施患者就醫(yī)流程管理方案，在運(yùn)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時修訂, 積極改進(jìn)。/ 34（2）嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入關(guān)。對所有上崗人員先嚴(yán)格審定上崗資質(zhì)、身份證、學(xué)歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證，五證必須真實(shí)齊全。然后進(jìn)行一周的崗前培訓(xùn)。主要培訓(xùn)內(nèi)容是：轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、職業(yè)道德、大質(zhì)量觀、三基訓(xùn)練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考試合格后方能上崗。（3）重點(diǎn)科室：門診部、麻醉科(手術(shù)室)、住院部。重點(diǎn)環(huán)節(jié)：如三級檢診、查房、大手術(shù)、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節(jié)假日。對以上環(huán)節(jié)加強(qiáng)督促、檢查、考核。確定環(huán)節(jié)質(zhì)量中的考核指標(biāo):（1）診療環(huán)節(jié): a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。b、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。c、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告結(jié)果時間≤2小時。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時間≤24小時。d、新入院病人，2小時內(nèi)醫(yī)師應(yīng)完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師。實(shí)行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。/ 34e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。f、落實(shí)查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關(guān)。g、落實(shí)會診、疑難病例討論、術(shù)前討論制度。h、落實(shí)疑難病人、搶救病人逐級上報(bào)制度。i、落實(shí)知情告知制度。j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。k、實(shí)行病歷書寫實(shí)時控制。處方書寫規(guī)范完整。m、調(diào)劑不出差錯。n、“三基考試”要合格。（2）終末質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo): a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤% d、病床使用率≥85%e、院內(nèi)感染率≤7%，漏報(bào)率為0 f、傳染病漏報(bào)率為0 g、合理使用抗生素h、平均住院天數(shù)，平均門診人次。i、平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用。/ 34j、單病種人均住院費(fèi)用。k、病歷質(zhì)量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認(rèn)率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級 p、麻醉死亡率＜% q、化驗(yàn)室質(zhì)控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%（三）檢查考核辦法：科主任每周組織質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣1分。各項(xiàng)扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。醫(yī)務(wù)部每周對各科室抽查12次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問題,每項(xiàng)指標(biāo)扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個人1分。每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行?！?5％ ≥90％ ≤7％ ≤1％％/ 34％ 、輸液(血)器用后毀形率100％ ≥60％ ≥32次 ≤6天 ≥95％ ≥90％ ≥95％ ≥30％ ≥80％≥20％(主要指B超)“三基”考核(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)合格率100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)100％ (合格標(biāo)準(zhǔn)80分)≥80％(合格標(biāo)準(zhǔn)為80分)≥85％(根據(jù)護(hù)理模式改革的需要，護(hù)理文件由各院自定)％ / 34三、質(zhì)量考核評分表（一）急診科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分 扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。2．急診病歷書寫合格率≥90％。3．急診處方書寫合格率≥95％。4．留觀病歷甲級率≥90％。5，急診危重患者搶救成功率≥80％。6．各種申請單合格率≥90％。7．傳染病漏報(bào)率為0。8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。9．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。10．嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。11．嚴(yán)格用藥，無大處方、人情方。12．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34分以上為合格)。13．做好急診日志的登記工作。14．科內(nèi)病歷處方質(zhì)控。15．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)率100％。16．無責(zé)任事故。17．觀察室查房制度健全。評分標(biāo)準(zhǔn)：。（二）內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：內(nèi)科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值扣分理由 5 5 5 5 檢查人：/ 34得分1．病床使用率50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日確診率≥90％。4．出入院診斷符合率≥90％。5．危重患者搶救成功率84％。6．院內(nèi)感染率≤8％。7．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。8．單病種病死率12．三級醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。13．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分)。14．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)率為100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34以上為合格15．無責(zé)任事故。16．科內(nèi)病歷質(zhì)控。17．傳染病登記漏報(bào)率0。5 5 檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。（三）外科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：外科 檢查日期： 年 月 日質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)1．病床使用率60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者搶救成功率84％。4．病房三日確診率≥90％。5．出入院診斷符合率≥95％。分值得分 扣分理由 5 5 5 5/ 346．手術(shù)前后診斷符合率≥90％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。8．院內(nèi)感染率≤8％。9．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．各種申請?jiān)绾细衤?0％。11．無菌手術(shù)切口感染率≤0．5％。12．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。13．三級醫(yī)師查房制度健全并堅(jiān)持執(zhí)行。14．單病種治愈好轉(zhuǎn)率平均值(省同級均值)。15．單病種病死率18．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。19．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)率為100％。20．無責(zé)任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5/ 34檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。（八）超聲電圖室醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值得分 扣分理由 5 10 101．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。2．圖像清晰，偽差不影響診斷。3．報(bào)告單書寫規(guī)范、清楚，報(bào)告者簽名規(guī)范。4．圖像所見描寫客觀、準(zhǔn)確，診斷意見確切。5．各項(xiàng)檢查結(jié)果回報(bào)及時(急診報(bào)告≤30分鐘)。6．特殊診斷設(shè)備檢查陽性率≥20% 7．各種檢查登記齊全。/ 34 8．三基及技術(shù)操作考核合格率100％(80分以上為合格)。9．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)率為100％。10．無責(zé)任事故。11．儀器完好率100％。12．無拖延檢查或推諉患者。評分標(biāo)準(zhǔn)：。（九）藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日 質(zhì)量項(xiàng)目指標(biāo)分值扣分理由檢查人： 10 5 5/ 34得分1．無過期失效藥品。2．無發(fā)霉、變質(zhì)藥品。3．無假、劣藥品。4．中西藥進(jìn)藥合格率100％。5．中西藥存藥合格率100％。6．藥品購進(jìn)、調(diào)出登記賬目清楚。7．藥品標(biāo)簽整潔、清楚、規(guī)范化。8，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計(jì)。9．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。10．藥品報(bào)廢率≤0．3％。11．考試合格率100％（80分以上為合格)。12．醫(yī)療差錯和事故登記、上報(bào)率為100％。13．無責(zé)任事故。14．做好新藥介紹。8 8 8 8 8 8 8 5 5 5 5 / 34檢查人：評分標(biāo)準(zhǔn)：。/ 34大慶市中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)督舉報(bào)1．設(shè)舉報(bào)箱：醫(yī)院門診、住院部、機(jī)關(guān)大廳都設(shè)有舉報(bào)箱，并公開投訴電話5814197 6655146。2．院長接待：每周五為院長接待日。3．定期監(jiān)督：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)領(lǐng)導(dǎo)小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監(jiān)督情況大慶市中醫(yī)醫(yī)院規(guī)章制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。/ 34七、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評審。病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護(hù)士管理，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。二、病員轉(zhuǎn)科、出院、死亡，醫(yī)務(wù)人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉(zhuǎn)入科室和住院處。三、醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。四、門診和住院病員應(yīng)有完整的病案。病案室應(yīng)及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改，轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復(fù)印。六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。八、住院病案應(yīng)永久保存，并遵守病案資料的保密制度。/ 34九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)禁止吸煙。病 歷 書 寫 制 度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明過敏藥物的名稱。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名，并按規(guī)定順序排列整齊。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按“年、月、日”順序填寫。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、