【文章內(nèi)容簡介】 要內(nèi)容。二、醫(yī)療質量管理方案（一）指導思想: 堅持以人為本、責任如山、質量第一、病人為重的管理方針，積極引進先進的質量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質高效的服務品牌。（二）具體措施:建立健全院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，明確責任人，實行層層負責、逐級把關、相互聯(lián)系、相互協(xié)調、相互控制的質量責任制。院級質量管理委員會責任人為院長和醫(yī)務部主任、護理主任?？萍夅t(yī)療質量管理小組責任人為科主任和護士長。嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真落實各級各類人員崗位職責。實行過程管理加強重點環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控：（1）實施患者就醫(yī)流程管理方案，在運行過程中發(fā)現(xiàn)問題，及時修訂, 積極改進。/ 34（2）嚴把醫(yī)護人員準入關。對所有上崗人員先嚴格審定上崗資質、身份證、學歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證，五證必須真實齊全。然后進行一周的崗前培訓。主要培訓內(nèi)容是：轉變服務觀念、職業(yè)道德、大質量觀、三基訓練、院內(nèi)感染控制、傳染病防治法，經(jīng)考試合格后方能上崗。（3）重點科室：門診部、麻醉科(手術室)、住院部。重點環(huán)節(jié)：如三級檢診、查房、大手術、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節(jié)假日。對以上環(huán)節(jié)加強督促、檢查、考核。確定環(huán)節(jié)質量中的考核指標:（1）診療環(huán)節(jié): a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。b、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。c、急診檢查一般項目報告結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。d、新入院病人，2小時內(nèi)醫(yī)師應完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。實行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢診。/ 34e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。f、落實查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。g、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。h、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。i、落實知情告知制度。j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。k、實行病歷書寫實時控制。處方書寫規(guī)范完整。m、調劑不出差錯。n、“三基考試”要合格。（2）終末質量統(tǒng)計分析指標: a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤% d、病床使用率≥85%e、院內(nèi)感染率≤7%，漏報率為0 f、傳染病漏報率為0 g、合理使用抗生素h、平均住院天數(shù)，平均門診人次。i、平均門診人次醫(yī)療費用。/ 34j、單病種人均住院費用。k、病歷質量甲級率≥90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級 p、麻醉死亡率＜% q、化驗室質控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%（三）檢查考核辦法：科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。醫(yī)務部每周對各科室抽查12次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分。每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行?！?5％ ≥90％ ≤7％ ≤1％％/ 34％ 、輸液(血)器用后毀形率100％ ≥60％ ≥32次 ≤6天 ≥95％ ≥90％ ≥95％ ≥30％ ≥80％≥20％(主要指B超)“三基”考核(合格標準為80分)合格率100％ (合格標準為80分)100％ (合格標準為80分)100％ (合格標準80分)≥80％(合格標準為80分)≥85％(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)％ / 34三、質量考核評分表（一）急診科醫(yī)療質量考核評分表科別：急診科 檢查日期： 年 月 日質量項目指標分值得分 扣分理由1．門診與出院診斷符合率≥90％。2．急診病歷書寫合格率≥90％。3．急診處方書寫合格率≥95％。4．留觀病歷甲級率≥90％。5，急診危重患者搶救成功率≥80％。6．各種申請單合格率≥90％。7．傳染病漏報率為0。8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。9．死亡病歷討論100％(死后1周內(nèi))。10．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。11．嚴格用藥，無大處方、人情方。12．三基及技術操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34分以上為合格)。13．做好急診日志的登記工作。14．科內(nèi)病歷處方質控。15．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。16．無責任事故。17．觀察室查房制度健全。評分標準：。（二）內(nèi)科醫(yī)療質量考核評分表科別：內(nèi)科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標分值扣分理由 5 5 5 5 檢查人：/ 34得分1．病床使用率50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日確診率≥90％。4．出入院診斷符合率≥90％。5．危重患者搶救成功率84％。6．院內(nèi)感染率≤8％。7．單病種治愈好轉率平均值(省同級均值)。8．單病種病死率12．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。13．三基及技術操作考核合格率100％(80分)。14．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34以上為合格15．無責任事故。16．科內(nèi)病歷質控。17．傳染病登記漏報率0。5 5 檢查人：評分標準：。（三）外科醫(yī)療質量考核評分表科別：外科 檢查日期： 年 月 日質量項目指標1．病床使用率60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者搶救成功率84％。4．病房三日確診率≥90％。5．出入院診斷符合率≥95％。分值得分 扣分理由 5 5 5 5/ 346．手術前后診斷符合率≥90％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內(nèi))。8．院內(nèi)感染率≤8％。9．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．各種申請早合格率90％。11．無菌手術切口感染率≤0．5％。12．無菌手術切口甲級愈合率≥97％。13．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。14．單病種治愈好轉率平均值(省同級均值)。15．單病種病死率18．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。19．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。20．無責任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5/ 34檢查人：評分標準：。（八）超聲電圖室醫(yī)療質量考核評分表科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標分值得分 扣分理由 5 10 101．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。2．圖像清晰，偽差不影響診斷。3．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。4．圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切。5．各項檢查結果回報及時(急診報告≤30分鐘)。6．特殊診斷設備檢查陽性率≥20% 7．各種檢查登記齊全。/ 34 8．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。9．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。10．無責任事故。11．儀器完好率100％。12．無拖延檢查或推諉患者。評分標準：。（九）藥劑科醫(yī)療質量考核評分表科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標分值扣分理由檢查人： 10 5 5/ 34得分1．無過期失效藥品。2．無發(fā)霉、變質藥品。3．無假、劣藥品。4．中西藥進藥合格率100％。5．中西藥存藥合格率100％。6．藥品購進、調出登記賬目清楚。7．藥品標簽整潔、清楚、規(guī)范化。8，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計。9．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。10．藥品報廢率≤0．3％。11．考試合格率100％（80分以上為合格)。12．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。13．無責任事故。14．做好新藥介紹。8 8 8 8 8 8 8 5 5 5 5 / 34檢查人：評分標準：。/ 34大慶市中醫(yī)醫(yī)院監(jiān)督舉報1．設舉報箱：醫(yī)院門診、住院部、機關大廳都設有舉報箱，并公開投訴電話5814197 6655146。2．院長接待：每周五為院長接待日。3．定期監(jiān)督：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風領導小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監(jiān)督情況大慶市中醫(yī)醫(yī)院規(guī)章制度醫(yī)療質量管理制度一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。二、醫(yī)院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。三、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。四、質量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。五、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。/ 34七、質量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。病案管理制度一、病員住院期間，病案由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。二、病員轉科、出院、死亡，醫(yī)務人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉入科室和住院處。三、醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。四、門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改，轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經(jīng)醫(yī)務科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。八、住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。/ 34九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)禁止吸煙。病 歷 書 寫 制 度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明過敏藥物的名稱。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名，并按規(guī)定順序排列整齊。（二）各種癥狀、體征均須應用中醫(yī)術語，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期一律用阿拉伯數(shù)字按“年、月、日”順序填寫。（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、