【正文】 (4)病員轉科須經轉入科會診同意。 (3)急診入院患者 2d 內，普通入院患者 3d 內有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副主任（主任）醫(yī)師每周查房 12 次。 （ 5）認真落實各級人員崗位責任制 ,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。 （ 10）嚴格執(zhí)行《河南省病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。 （ 13）建立醫(yī)療差錯上報制度。 如遇聚眾鬧事，保衛(wèi)科應啟動醫(yī)院突發(fā)治安、重、特大刑事案件處置預案，及時報 公安部門處理。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、 24小時內入出院記錄、 24小時內入院死亡記錄。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 （五）個人史，婚育史、月經史，家族史。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內容包括病 例特點、擬診討論 (診斷依據及鑒別診斷 )、診療計劃等。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。應當在操作完成后即刻書寫。申請會診醫(yī)師應在 病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護 士簽名等。 （二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內完成。記錄時間應當具體到分鐘。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。內容包括患者姓 名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 286 號）的規(guī)定書寫。打印字跡應清楚 26 易認，符合病歷保存期限和復印的要求。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、 長期 醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽 名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能 25 產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。 （二十）出院記錄是指經治醫(yī)師對患 者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后 24 小時內完成。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除 外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24 小時內完成。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起 一行記錄具體內容。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次 住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況 。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 第三章 住院病歷書寫內容及要求 第十 六 條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。必要時報公安局。 （ 12）嚴格執(zhí)行新業(yè)務、新技術審批制度。要注重個人技術水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當、對各種預后估計充分。 （ 3）隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報。主治醫(yī)師每日查房 1 次。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。緊急會診可先通過電話申請會診，然后補簽會診申請單。申請會診者必須具有中級以上職稱。 (5)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要認真交班，并在護理值班記錄上注明。如需更改或撤銷時，應用紅筆書寫 “取銷 ”字樣并簽名。 處方權審批制度 處方權的申請條件 住院醫(yī)師須在取得執(zhí)行醫(yī)師資格證之后方可申請。藥名簡寫或縮 寫必須為國內通用寫法。處方當日有效，超過期限須經醫(yī)師更改日期重新簽字可調配。 (4)主持人對討論病例的總結。做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。 討論病歷的確定 (1)死亡患者病例。負責修改實習醫(yī)師書寫的病歷，幫助實習醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。 (2)主治醫(yī)師查房 要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進行重點檢查，聽取醫(yī)生、護士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。 (5)查房時各級醫(yī)師站位應予嚴格規(guī)定。 (3)住院醫(yī)師 對所管患者要全面負責，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理， 執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸 12 納、整理、分析各種檢查化驗結果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。 (4)值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處臵。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數。 病理科 (1)收集標本時，查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。 (2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代待用法及注意事項。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 (2)醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等。 (3)如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī) 師進行指導，必要時邀請他科會診或報告門診部進行疑難病會診?？瀑|量管理小組每月進行一次自查，院質量管理委員會每季一次醫(yī)療質量全面檢查分析，并做好相應的工作記錄。 2 未嚴 格執(zhí)行合作醫(yī)療及醫(yī)療保險相關政策所導致的一切損失由相關責任人全額承擔。 2嚴格按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定，做好采購、儲存保管、調配使用、回收、銷毀等工作。 對醫(yī)療過程中發(fā)生的差錯事故，科內必須作 好登記并及時上報醫(yī)務科處理。否則每例次扣款 50 元。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 10 元。否則每例次扣款 50 元。 對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。（二）科室質量控制從某種意義上講 ， 科主任的技術和管理能力決定了該學科的質量水平 。 科室負責人接到報告后立即向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到報告后立即赴事故現(xiàn)場，同時向院長報告。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發(fā)生。每天進行業(yè)務查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發(fā)現(xiàn)問題及時處臵。 1 合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調配使用、回收、銷毀。 嚴格執(zhí)行疾病診療常規(guī)，落實技術操作規(guī)程。 各重點區(qū)域急診急救設施藥械齊全，多用設備狀 態(tài)完好。 醫(yī)療質控工作計劃 根據《貴州省二級醫(yī)院評審細則》和省文明醫(yī)院標準，配合開展醫(yī)療機構 “管理年 ”活動及 2021 年醫(yī)院管理方案的實施，特制定本工作計劃： 成立以院長為首的醫(yī)療質量管量委員會，根據醫(yī)院有關獎懲制度，制定考評細則。 每天上午到各科室巡查，每周五協(xié)同職能科室進行質量大檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 (3)醫(yī)務科、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋。 (4)院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行 “三基 ”、 “三嚴 ” 強化培訓，達到人人參與，人人過關。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。定期逐一檢查登記和考核上報。 三、 健全質量 管理及考核組織 成立院科兩級質量管理組織 ： 醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。 實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。 七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。 三大床科室年度開展 12 項新技術。 各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金 中兌現(xiàn)，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。 住院病歷甲級率 ≥90%，歸檔率為 100%，無丙級病歷。 認真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制度。 防范醫(yī)療事故預案 為保障我院 的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結合 “醫(yī)院管理年 ”相關文件精神，特制定本預案。 行管組：負責全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。 一、 目的： 及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。爭取采取合法途徑解決糾紛。 然而正如一個政策執(zhí)行效果的好壞 ， 一方面取決于制定者的素質 ， 另一方取決于執(zhí)行者的素質 ， 科主任應該嚴于律己 ， 以身作則 ，帶好頭 、 把好關 ， 若一個科室頻繁出現(xiàn)病人投訴 、 差錯甚至事故的話 ， 科主任負有不可推卸的責任。 一般急診病人上級醫(yī)生 8 小時內查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經治醫(yī)生作好記錄。 對會診、轉診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。 1小兒用藥應嚴格按藥典或有據可查，不得想當然套用成人劑量。 1院外會診或請上級醫(yī)院醫(yī)師會診、手術，應請示醫(yī)務科同意后方可進行。 1實習、見習醫(yī)生開的處方，下面必須有實習生、見習醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。否則每例次扣款 100 元，所發(fā)生的一切后果由責任人承擔。否則每例次扣款 5 元。 (2)建立健全質量保證體系，建立院、科兩級質量管理組織，配備專（兼）職人中，負責質量管理工作。 (8)質量檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入院、 科兩級評審。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。 (5)輸血前，需經 2 人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。 檢驗科 (1