【正文】 中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；　?。?）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；　　（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；　?。?）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；　?。?）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；　　（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；　　（11）單張門急診處方超過五種藥品的；　?。?2）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；　　（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；　　（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的。十一、病歷管理細(xì)則第一章電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。 病歷的保管　　第十條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管?！　〉谑鶙l　?。ǘ┥暾?qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；　?。ㄈ┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；　?。ㄋ模┥暾?qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。　　第二十三條　醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)?！　“凑铡恫v書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存?！　♂t(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。 第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。 電子病歷要求雙面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。 4．醫(yī)務(wù)科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。 6． 調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報(bào)信息科及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。 第十三條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過我院取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。 第十九條 正式實(shí)施電子病歷前，信息科應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。 第二十八條 電子病歷的存儲(chǔ)應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。 第三十三條 為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時(shí)間。 第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。 第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開具護(hù)理級(jí)別。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第二十一條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。第二十六條　患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條 對(duì)各種法定傳染病，按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 第十二條 病歷中的各種檢查報(bào)告單應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在下級(jí)醫(yī)務(wù)人員簽名前簽名，注明修改日期。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。以上行為情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任。合同或者法律另有規(guī)定的除外。紙質(zhì)版本則應(yīng)在上述規(guī)定時(shí)間內(nèi)將完整打印出的并有各級(jí)醫(yī)護(hù)人員電子簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求： （一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)； （二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效； （三）必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。 第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。 （四）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 4．醫(yī)務(wù)科每年將職稱聘用人員名單報(bào)信息科進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。 2．主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外，盡量采用宋體、小四號(hào)字排版。 第四條 電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全?！　〉谌畻l　　第二十六條　　第二十一條　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。第四章 門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔?！　〔“笐?yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。第二章　　第四條10. 對(duì)開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評(píng)等措施；對(duì)于開具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。5. 根據(jù)我院診療科目、科室設(shè)置、技術(shù)水平、診療量等實(shí)際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，并按照《處方點(diǎn)評(píng)工作表》對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并有完整、準(zhǔn)確的書面記錄。藥師對(duì)處方有質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)與門診病歷記錄或醫(yī)囑核對(duì)病人信息、核對(duì)打印的紙質(zhì)處方，并向開具醫(yī)師詢問、核對(duì)，無誤后發(fā)給藥品。具有電子處方權(quán)的醫(yī)師必須使用自己的編號(hào)、密碼登陸，開具處方時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)病人信息，根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。第四十四條 建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。第三十條 藥師在取得處方調(diào)劑資格。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。 醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1～2種。 醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。 第七條 藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。 （五）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。縣級(jí)以上地方衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)處方開具、調(diào)劑、保管相關(guān)工作的監(jiān)督管理。首診醫(yī)師須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理就診卡和繳費(fèi)等手續(xù)，但不得因強(qiáng)調(diào)辦卡、繳費(fèi)等手續(xù)延誤搶救。對(duì)于有需要或者危重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)當(dāng)派醫(yī)務(wù)人員護(hù)送。上級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向本院提供所轉(zhuǎn)送患者的有關(guān)信息，介紹患者到本院繼續(xù)康復(fù)治療。五、雙向轉(zhuǎn)診制度 為充分合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，方便群眾就醫(yī)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，制定分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度。（3）開展一般常見病、多發(fā)病診療，對(duì)病人進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查，并提出診斷，制定治療、康復(fù)方案，負(fù)責(zé)病人的治療，指導(dǎo)和幫助其康復(fù)。對(duì)需要轉(zhuǎn)診的病人，認(rèn)真填寫轉(zhuǎn)診單，協(xié)助轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。導(dǎo)診做好分診工作，門診與住院病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收納病員住院治療。各科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。每月至少清查一次。二、急診與搶救工作制度 不斷提高醫(yī)務(wù)人員的急救醫(yī)療水平，提高醫(yī)院急診救治能力。（八）值班、交接班制度各病區(qū)、門診觀察室每晨由科室主任或副主任、護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，實(shí)行集體交接班，由值班護(hù)士報(bào)告夜班病區(qū)內(nèi)新病人、危重病人及特殊觀察病人的情況；值班醫(yī)生報(bào)告重點(diǎn)患者、新入院患者、危重患者及有關(guān)醫(yī)療處置情況和尚待處理的工作等；科室主任或副主任、護(hù)士長傳達(dá)院部有關(guān)會(huì)議精神，安排、強(qiáng)調(diào)科室有關(guān)工作；每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。 參加死亡病例討論的人員由科室負(fù)責(zé)人根據(jù)情況決定。 科主任或主持者最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。 ，下達(dá)相關(guān)的告知書，認(rèn)真書寫搶救記錄。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用?？浦魅位蛑髦吾t(yī)師不在時(shí)．由職稱資歷最高的醫(yī)師主持搶救工作，并及時(shí)通知科主任。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)派人參加。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)為本院高年資住院醫(yī)師以上人員，一般要在24內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。疑難危重病例討論記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、討論日期、地點(diǎn)、主持人、記錄員、參加討論人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、入院診斷、病情摘要、討論目的、參加醫(yī)師發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容、結(jié)論性意見、主持人簽名。 （三）疑難病例討論制度 疑難病例是指診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，造成或可能造成多器官功能異常危及患者生命的病例為疑難重癥病例。 在二級(jí)醫(yī)師查房前，一級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需檢查器械等。 對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 對(duì)危重、疑難病例，一級(jí)醫(yī)師隨時(shí)觀察其病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)隨時(shí)請(qǐng)二級(jí)醫(yī)師診查患者。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員，有計(jì)劃有目的地定期參加各臨床科室查房，檢查各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，作好查房及改進(jìn)反饋記錄。專家討論對(duì)病情的分析、進(jìn)一步診治方案，經(jīng)治組醫(yī)師必須認(rèn)真記載，對(duì)有爭論的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不必記載。 ２、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。 ５、院內(nèi)會(huì)診：平診住院710天診斷不明或治療效果不好、急診或其他原因需要，由科主任提出，科室主任準(zhǔn)備各種資料，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，醫(yī)務(wù)科提前通知有關(guān)人員參加。（五）危重患者搶救制度，一般由科主任、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。 ，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。，藥房、檢驗(yàn)、放射科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。