【正文】 在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷?！　〉谒臈l 建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。第二章　　第八條　　病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。 門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。　　醫(yī)務(wù)人員在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。第四章查閱后應(yīng)當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在3個工作日內(nèi)歸還。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進行審核。　　第二十條　公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:　?。ㄒ唬┰撔姓C關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；　?。ǘ┙?jīng)辦人本人有效身份證明；　　（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）?！　〉诙粭l　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。 病歷的封存與啟封　　第二十四條　依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)院職能部門或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件?！　〉诙鶙l第六章 病歷的保存 第二十八條　　第三十條 第二條 本實施細則適用于雒容鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第四條 電子病歷的建立應(yīng)當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 記錄日期和時間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動生成，或由醫(yī)務(wù)人員錄入，使用阿拉伯數(shù)字記錄，記錄時間應(yīng)當采用24小時制。入院記錄、病程記錄中，除頁眉和頁腳外，盡量采用宋體、小四號字排版。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》及省衛(wèi)生廳《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。 2．主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應(yīng)的法律責任。 4．醫(yī)務(wù)科每年將職稱聘用人員名單報信息科進行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整。 第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置時間限定：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和省衛(wèi)生廳《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定（第三版）》所規(guī)定的時限設(shè)定。 （四）出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 第十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復制管理功能。 第十七條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標的統(tǒng)計，利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。超出《病歷書寫規(guī)范》的表格式病歷模板應(yīng)報有關(guān)部門審核后方可實施。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求： （一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認身份標識； （二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進行電子簽名后方可生效； （三）必須在電子文本中顯示標記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 第二十五條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病案號查詢、患者姓名的查詢等。紙質(zhì)版本則應(yīng)在上述規(guī)定時間內(nèi)將完整打印出的并有各級醫(yī)護人員電子簽名的紙質(zhì)版本歸入病案室保存，打印的紙質(zhì)版本應(yīng)為電子病歷的清潔版本。 第二十九條 建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應(yīng)權(quán)限，未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)閱、復制電子病歷。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 第三十五條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機構(gòu)保管。以上行為情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究其刑事責任。第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復寫的醫(yī)療文書）。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。每頁面修改不超過兩處，否則由原來記錄者及時重抄（上級醫(yī)師審閱修改者除外）。修改時，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在下級醫(yī)務(wù)人員簽名前簽名，注明修改日期?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。 第十二條 病歷中的各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標記。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。第十五條 對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。（六）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。應(yīng)對病例進行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。第二十七條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄的要求及內(nèi)容： （一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治。第二十八條　病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。第二十六條　患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。（十一）初步診斷有變化時，應(yīng)及時作出修正或補充診斷，有記錄時間和醫(yī)師簽名。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。（七）?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。第二十三條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第二十一條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。二級護理: 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。 第十四條 病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開具護理級別?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第九條　病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名，并注明修改時間。 第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。泄露患者隱私造成嚴重后果的，依法承擔相應(yīng)的賠償責任。 第三十三條 為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。 第三十一條 受理復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存患者出院證復印件，申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件。 第二十八條 電子病歷的存儲應(yīng)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。第二十六條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，和打印紙質(zhì)版本同步保存，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式、紙張等，并確保打印出的紙質(zhì)病歷符合長期保存的要求。不得利用電子病歷牟取不正當利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。因搶救急危重癥患者未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 第十九條 正式實施電子病歷前，信息科應(yīng)對各級各類醫(yī)務(wù)人員進行培訓。 第十六條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。 第十三條 電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，實習、進修醫(yī)務(wù)人員及試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當經(jīng)過我院取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認。 （二）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 6． 調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由醫(yī)務(wù)科出具書面通知報信息科及時取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。相應(yīng)級別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級別的病歷。 4．醫(yī)務(wù)科、病案管理科可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。 第十條 醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并電子簽名予確認后。 電子病歷要求雙面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內(nèi)容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。記錄格式為“年—月—日時間”。 第六條 電子病歷錄入應(yīng)當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，要求表述準確、語句通順、標點正確。 電子病歷系統(tǒng)是基于網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的臨床信息系統(tǒng)。　　醫(yī)療機構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構(gòu)按照規(guī)定妥善保管?！　〉诙艞l　　按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。　　第二十五條　　第二十三條　醫(yī)療機構(gòu)復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費?；颊咚劳龅?，應(yīng)當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料?！　。ǘ┥暾埲藶榛颊叽砣说?，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；　　（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；　?。ㄋ模┥暾埲藶樗劳龌颊叻ǘɡ^承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書?！　〉谑邨l 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務(wù)：　?。ㄒ唬┗颊弑救嘶蛘咂湮写砣?；　?。ǘ┧劳龌颊叻ǘɡ^承人或者其代理人?！　〉谑鶙l　　第十四條 患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。 病歷的保管　　第