【正文】 控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。3月份對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。7月份 ①談話制度方面。9月份病程記錄方面。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。五、定期召開質管小組會議，及時反饋和總結。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。，包括住院病人48小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。6．急救藥品、器械的管理。10．手衛(wèi)生與自身防護落實。14．醫(yī)療廢物的管理。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，年底總結檢查處理情況及時進行通報。嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書。每月醫(yī)療質量控制重點一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故預防 三月份：醫(yī)療設備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報告 六月份：輸血質量 七月份：病房安全制度的落實八月份：藥品不良反應監(jiān)測和報告制度的落實 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用急診科手術患者預防性使用抗生素管理辦法本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務學習時集體學習一次，并且在學習后由科主任以隨機提問的方式加強記憶，對反復不能認真學習及記憶的同志給予經濟處罰。：選擇什么樣的抗生素作為預防用藥，要根據(jù)手術的種類、部位、手術中可能污染傷口的細菌種類和本院常見病原菌的耐藥狀況來決定，應從藥理學、微生物學、臨床經驗、經濟四方面加以綜合考慮，理想的預防用抗菌藥物應具備以下條件：1）具有相應的抗菌譜，對造成病人術后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。涉及口腔、結腸、直腸、女性生殖器官的手術，污染重時可加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關節(jié)手術可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。手術時間較短(月份科室質量與安全管理小組專題活動記錄地點主持者參加人員記錄者本次活動內容發(fā)現(xiàn)的問題改進目標和措施效果評價，（主要對上月活動改進措施的落實和成效評價、反饋）主任簽字后交醫(yī)務科審查。每科室要制訂醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質量控制指標。每年底對本科室醫(yī)療質量控制情況進行總結醫(yī)務科、質控科醫(yī)療質量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。日?？剖裔t(yī)療質量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。如果手術時間超過3小時，或失血量大(1500 m1)，可手術中給予第2劑。3）一般而言，β內酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術，如頭頸、乳房、四肢手術，應主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。Ⅰ類切口（手術時間≤2小時手術預防性使用抗生素比例不高于30%，具體應用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(術中會產生污染的手術，如支氣管和肺手術)，消化道手術等(術前已有污染的手術，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴重的清潔大手術，如乳腺癌根治術、門靜脈高壓癥的巨脾切除術或分流、斷流手術)，高危病人，如營養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每季度組織技能操作考核。治療的合理性等。二、改進措施1．嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。，項目是否完整。，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。10月份①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。加強首次病程錄的內涵。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄?；颊咝g前病情的評估的重點范圍手術風險評估術前準備臨床診斷、實施手術方式明確是否需要分次完成手術等。4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。落實病歷檢查制度，突出重點 每月檢查重點安排如下： 1月份手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。6．提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。二．改進措施、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。、消毒、滅菌執(zhí)行情況。，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。字跡的清楚性。2017住院部質量控制計劃一．需要改進的內容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1．重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練,重點是“三基三嚴”訓練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法,加強臨床能力的培訓,不斷提高醫(yī)護技術質量。組織要定期召開醫(yī)療質量管理會議，將安全生產納入會議主要議程、四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。同時，要加強對各臨床科室進行每月或季度的質量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內在質量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫(yī)護技術質量。充分發(fā)揮科室質量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。加強消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進行消防安全知識培訓。認真貫徹“預防為主，安全第一”的原則。、決定全科醫(yī)療工作中的差錯、過失和事故等事件的科內處理意見，并上報主管院長和醫(yī)務處。、醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并對其存在的問題及時提出改進措施。醫(yī)療質量管理小組職責、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄。③體檢的全面性和準確性。②加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋