【正文】 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2021〕 286 號）的規(guī)定書寫。打印字跡應清楚 26 易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓 名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、 長期 醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽 名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能 25 產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī) 師簽名并填寫日期。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 （二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。 （二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患 者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當 24 特別注意觀察的事項等。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護 士簽名等。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、 手術日期、 術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 （十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后 24小時內(nèi)完成。 （十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名 等。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、 注 意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。申請會診醫(yī)師應在 病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 （ 十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。 記錄搶救時間應當具體到分鐘。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 （七）階段小結是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除 外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24 小時內(nèi)完成。 （六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 （三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起 一行記錄具體內(nèi)容。 （二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。首次病程記錄的內(nèi)容包括病 例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、 入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療 21 經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次 住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 （九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。 （八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 （四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況 。 ：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 ：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時內(nèi)入出院記錄、 24小時內(nèi)入院死亡記錄。 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十 六 條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。 19 第十四條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 實習醫(yī)務人員、試 用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 如遇聚眾鬧事，保衛(wèi)科應啟動醫(yī)院突發(fā)治安、重、特大刑事案件處置預案，及時報 公安部門處理。必要時報公安局。 （ 14）保衛(wèi)部門現(xiàn)場應急處置預案 保衛(wèi)科在接到病區(qū)、門診科室報案后，要詳細詢問 糾紛原因，現(xiàn)場情況，配合院醫(yī)療糾紛處理領導小組，妥善處理醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)療糾紛引發(fā)成突發(fā)性治安案件或重、特大刑事案件。由當事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負責人負責組織調(diào)查，實事求是寫出調(diào)查報告，組織科室人員進行討論、定性和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)教科備案。 （ 13）建立醫(yī)療差錯上報制度。 （ 12）嚴格執(zhí)行新業(yè)務、新技術審批制度。放射科實行三級閱片、審核報告制度；急診 X 線、 CT、 B 超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗科室當日報告需由科主任技術把關，急診化驗必須在接到標本后 30 分鐘內(nèi)出具結果（個別檢查項目除外）。死亡討論和學術討論情況不得對外散布，否則引發(fā)不良后果 ，由散布者承擔一切責任。 （ 10）嚴格執(zhí)行《河南省病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，規(guī)范病歷資料管理，嚴禁任何人對病歷進行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。要注重個人技術水平的發(fā)揮，要求對每個病例的診斷分析思路清楚、病程記錄規(guī)范及時、搶救處理措施得當、對各種預后估計充分。對于病情危重、復雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強科間協(xié)作，盡快組織會診，必要時可請院外專家會診，如條件允許應建議患者轉院治療。 （ 7）嚴格執(zhí)行首診負責制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重，不得以種種借口互相推諉拒收患者，以免造成延誤診斷治療導致醫(yī)療糾紛發(fā)生。 （ 5）認真落實各級人員崗位責任制 ,嚴格遵守各項醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。 （ 3）隨著醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)療中應以病人為中心，注重人性化服務，嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。 醫(yī)療糾紛防范措施 （ 1）加強職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務人員綜合素質(zhì) ，強化醫(yī)務人員的 責任意識和法律意識 ， 16 樹立忠于職守，盡職盡責、全心全意為人民服務的敬業(yè)精神。討論須有科主任或副主任主持，相關醫(yī)師參加，病歷中應詳細記錄。副主任（主任）醫(yī)師每周查房 12 次。并盡快向病區(qū)主任或副主任醫(yī)師匯報。 (2)主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等。 1科室疑難患者診治方案確認的流程 (1)疑難患者入院 24 小時內(nèi)應盡快指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房，并做好病歷記錄。 (3)急診入院患者 2d 內(nèi)，普通入院患者 3d 內(nèi)有科主任、主任或副主任醫(yī)師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。主治醫(yī)師每日查房 1 次。 1科室普通患者診治方案確認的流程 (1)對普通入院患者 24 小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師 24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房。轉出科 33 需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況，并通知住院處。 (4)病員