【正文】 四是質(zhì)量技術 （ 支持技術 ） ：包括審核 、 質(zhì)量體系審核員的評定準則 、 審核工作管理和 《 質(zhì)量手冊編制指南 》 。 二是質(zhì)量管理：包括質(zhì)量管理基礎標準 、 質(zhì)量管理補充標準 。 它是指由全國質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標準化技術委員會 （ CSBTS/TC151） 歸口的 ， 按等同原則由 ISO9000族國際標準轉(zhuǎn)化而成的現(xiàn)有國家標準 。 它的目的是建立一個對不斷質(zhì)量改進提供承諾的組織 ， 增加顧客的信任 ， 預防不合格產(chǎn)品的產(chǎn)生 ， 為顧客提供所要求的產(chǎn)品 。 該系列標準由以下５個標準組成： ?ISO9000:質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標準－－選擇和使用指南； ?ISO9001:質(zhì)量體系－－設計 、 開發(fā) 、 生產(chǎn) 、 安裝和服務的質(zhì)量保證模式； ?ISO9002:質(zhì)量體系－－生產(chǎn) 、 安裝和服務的質(zhì)量保證模式； ?ISO9003:質(zhì)量體系－－最終檢驗和試驗的質(zhì)量保證模式； ?ISO9004:質(zhì)量管理和質(zhì)量要素指南 。 國際標準化組織 （ ISO） 于 1987 年發(fā)布了 ISO9000 系列標準 。 1991 年國家技術監(jiān)督局在江蘇省南通市召開的 “ 全國質(zhì)量管理座談會 ” 上 ，正式提出了按照國際通用的質(zhì)量原理和質(zhì)量保證系列標準在我國推行獨立的質(zhì)量體系認證制度 。 認證活動由第三方進行 。 認證工作的基礎是標準 。 習慣上把產(chǎn)品質(zhì)量認證和質(zhì)量體系認證統(tǒng)稱為質(zhì)量認證 。 至此 ， 哈醫(yī)大二院成為國內(nèi)第一家ISO 9000國際質(zhì)量標準的認證醫(yī)院 ， 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面實現(xiàn)了與國際接軌 。 我國實行的醫(yī)院分級管理評審制度 ， 就具有院外專家評審的性質(zhì) 。 醫(yī)療質(zhì)量評價將逐漸成為醫(yī)務人員和病人（ 社會 ） 的共同評價 ， 不再僅僅以終末質(zhì)量和統(tǒng)計數(shù)據(jù)為依據(jù) ， 而要參入病人乃至社會的滿意度 ，即社會對質(zhì)量認可 。 （九）質(zhì)量認可和專家評審制度 傳統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量的評價是從醫(yī)院或醫(yī)療的角度出發(fā)來確定標準 、 進行評價的 ， 而這些指標的制定又源于醫(yī)務人員的判斷 ， 評價是建立在醫(yī)院醫(yī)務人員這個主體的判斷之上的 。三是建立了全程醫(yī)療質(zhì)量的評價機制與方法，有利于實施動態(tài)管理，并引導醫(yī)務人員規(guī)范醫(yī)療行為，改進和理順醫(yī)療工作運行機制，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平。 研究的結(jié)果認為，一是建立了一套比較科學的病例分型方法，有助于對各類醫(yī)院間和不同學科間的醫(yī)療質(zhì)量的科學評價。并從中提取 C型和 D型病例，提出“危重病例率”（ CD型率）的基本概念。 （八）病例分型質(zhì)量費用引導模式 為了克服傳統(tǒng)管理模式中對醫(yī)療質(zhì)量的綜合評價判斷指標存在的科學性不強、可比性差、缺乏費用監(jiān)控等方面的不足，近年來，國內(nèi)一些學者在深化醫(yī)療質(zhì)量管理改革中，開展了病例分型研究。 ?室內(nèi)分析質(zhì)量控制法： 在實驗室內(nèi)部 ，通過重復觀察 ， 確定隨機誤差；利用室內(nèi)標準品 ， 通過操作者互換 、 測量儀器互換 ，控制系統(tǒng)誤差；利用控制圖及時發(fā)現(xiàn)測量過程中的反?，F(xiàn)象 。 其中 ， 室間質(zhì)量控制在我國已經(jīng)形成質(zhì)量控制網(wǎng)絡 。 其控制的對象包括影響檢驗結(jié)果可靠性的各方面因素和環(huán)節(jié) ， 如對人的因素 、 儀器和試劑的因素 、 標本質(zhì)量的因素 、 技術操作方法的因素等全面加以管理和控制 ， 并通過監(jiān)測質(zhì)控標樣和建立質(zhì)量控制圖來評定檢驗質(zhì)量 ， 分析和糾正誤差 。 （七）醫(yī)學檢驗質(zhì)量控制評價法 在醫(yī)療質(zhì)量管理中應用質(zhì)量控制方法 ， 目前在檢驗生化質(zhì)量控制方面的效果較為顯著 ，是提高檢驗質(zhì)量的重要管理評價方法 。 因此 ， 美國衛(wèi)生財政管理局繼續(xù)堅持推行以ＤＲＧ為基礎的預付款制度 。 但也有學者認為 ， 以ＤＲＧ為基礎對醫(yī)院進行的預付款不合理 ， 因為ＤＲＧ分組沒有充分照顧到病情因素對醫(yī)療資源使用的影響 ， 同時對一些新技術 、 新病種的考慮也較為欠缺 。 ＤＲＧ以病人特征及住院期間所接受的治療措施為基礎 ， 利用診斷及手術編碼 、 性別 、 出院轉(zhuǎn)歸等變量 ， 將全部住院病人分成２５個主要診斷分類 （ ＭＤＣ ） ； 又進一步分入６００多個ＤＲＧ s組內(nèi) ， 力求在設計上達到同一ＤＲＧ s組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 。 （六）疾病診斷相關分類法（ＤＲＧ） 目前 ， 國內(nèi)已有許多學者對國外病例組合（ Case Mix） 進行了較為深入的研究 ， 其中疾病診斷相關分類法 （ Diagnosis Related Groups） 是國內(nèi)研究最多的一種病例組合模型 ， 實際上是一種對醫(yī)療質(zhì)量的評價與醫(yī)療費用預付管理的病例分組體系 。 但是 ， 由于目前的單病種質(zhì)量評價的覆蓋面窄 ， 不利于對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行全面的評價 ， 加之以單病種為基礎的醫(yī)療質(zhì)量控制以及成本核算方法沒有充分體現(xiàn)出病情等相關因素對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強度的影響 。 １９９２年國家衛(wèi)生部在廣泛征求意見的基礎上 ， 頒布了 《 病種控制質(zhì)量標準 》 ， 促進了病種質(zhì)量評價法在全國醫(yī)院的推廣應用 。 因此 ， 僅根據(jù)病歷資料進行醫(yī)療質(zhì)量評價尚不夠全面 ， 缺少量化概念 ， 有時在判定上也因檢查人員專業(yè)水平的差異 、 掌握標準尺度不一 ， 判定的結(jié)果不夠準確 。 這種方法雖然屬于事后檢查性質(zhì) ， 但從醫(yī)院整體來說 ， 仍然有利于質(zhì)量信息的反饋控制作用 ， 有利于不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗教訓 ， 促進醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 。評價的項目主要包括： ?臨床診斷與手術診斷 、 病理診斷是否一致；是否存在醫(yī)療缺陷； ?治療結(jié)果是否與預想的一致； ?是否進行了尸檢等 。 這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書作為資料 ， 按照診療過程和結(jié)果進行判定 ， 將實際結(jié)果與預期的合理結(jié)果進行對比 ，從而判定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣 。 （四）病例評價法 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是每一個具體病例質(zhì)量的總和 。 大原因不一定是主要原因 ， 可用投票方法 ， 按票數(shù)多少作主次因素排列 ， 確定主要原因 。 應用因果分析圖要充分發(fā)揚民主 ， 集思廣益 ，羅列各種可能的原因 ， 反復討論修改 。 劃分為大原因 、 中原因和小原因 。 ３ 、 因果分析圖法： 又稱特性因素圖或魚刺圖 、 數(shù)枝圖 。 通常在累計百分比為 80％ 和 90％ 處畫兩條橫線 ， 累計百分比在 80％ 以內(nèi)是主要因素 ， 8090％ 是次要因素 ， 90％ 以上是一般因素 。 它是從醫(yī)療質(zhì)量的許多因素中 ， 收集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)按照原因分類列表 ， 計算重復發(fā)生的頻率 ， 找出主要因素的一種有效方法 。 按照功能 ， 質(zhì)控圖分為管理質(zhì)控圖和分析質(zhì)控圖；按照資料性質(zhì)和制作方法 ， 可分為單值控制圖 、 均數(shù)與極差控制圖 、 單值－極差控制圖 、 百分位數(shù)控制圖 、 率控制圖 、 容許區(qū)間控制圖和可信區(qū)間控制圖等 。 將此方法引進衛(wèi)生管理領域 ， 是將相關的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)按照時間順序或采樣號制成坐標圖 ， 以反映醫(yī)療質(zhì)量的核心作用與變量的變化 ， 用于判斷醫(yī)療衛(wèi)生工作過程中有無異常情況 ， 檢查評比醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作質(zhì)量 。 通過質(zhì)量控制圖判明醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生過程中有無異常情況；在發(fā)現(xiàn)工作異常時 ， 可結(jié)合排列圖以標明主要和次要原因；再用因果分析圖詳細列出原因之所在 ， 并設法解決 ， 以便改進工作 。 它仍然是今后醫(yī)院管理工作者研究的重要課題 。 由于各級醫(yī)院功能 、 病種 、 病人罹患疾病嚴重程度的差異 ， 造成傳統(tǒng)統(tǒng)計指標較大的局限性和不確定性 。 各項指標只是反映了一所醫(yī)院或一個科室醫(yī)療服務的一個方面或一個醫(yī)療質(zhì)量單位的質(zhì)量情況 。 我國醫(yī)院分級管理評審標準中 ， 對各級醫(yī)院的醫(yī)療工作數(shù)質(zhì)量指標作出了明確的規(guī)定和要求 ，是具有統(tǒng)一性 、 先進性 、 權(quán)威性的評價標準 。 （二）統(tǒng)計指標綜合評價法 運用醫(yī)療統(tǒng)計指標評價醫(yī)療質(zhì)量沿用已久 ，是目前比較普遍采用的評價醫(yī)療質(zhì)量的主要方法 。 三是檢查階段：檢查計劃的執(zhí)行情況和結(jié)果 ，分析對比實際達到的結(jié)果與預期結(jié)果之間的差異 。 一是計劃階段：分析現(xiàn)狀 ， 找出存在的質(zhì)量問題 ， 確定影響質(zhì)量的主要因素 ， 研究對策 ， 提出改進計劃 ， 并預期其效果 。 ＰＤＣＡ是英語 Plan（ 計劃 ） 、 Do（ 執(zhí)行 ） 、Check（ 檢查 ） 、 Action（ 處理 ） ４個詞的縮寫 。 十、科室質(zhì)量管理方法簡介 （一）ＰＤＣＡ循環(huán)法 醫(yī)療質(zhì)量管理實際上是一個不間斷的確立標準 、 衡量成效 、 糾正偏差的動態(tài)循環(huán)過程 ， 每循環(huán)一次 ， 質(zhì)量就改進 ， 永無止境 。 五是注意掌握各學科專業(yè)質(zhì)量管理的關鍵點以及與關鍵點相關聯(lián)的情況 。 三是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量 、 管理計劃和標準 ， 定期組織實施全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析 。 一是依據(jù)醫(yī)院建設需要和上級的要求 ， 以文件形式制訂與下發(fā)年度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的組織實施計劃 ， 明確工作方針 、 工作目標與任務 、 工作重點 、 工作措施與有關要求 。 其任務是 ， 根據(jù)醫(yī)院工作的總體要求和安排 ，制定科室質(zhì)量建設計劃和年度目標 ， 圍繞本科室的工作特點和質(zhì)量管理上存在的問題和薄弱環(huán)節(jié) ，開展經(jīng)常性的質(zhì)量管理 、 檢查監(jiān)督活動 ， 做到有計劃 、 有重點 、 有記錄 、 有成效 。 根據(jù)工作需要和年度人員輪換情況 ， 指定專人擔任管病房主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 、 主治醫(yī)師 、 科秘書 ， 明確各自在科室管理中應起的作用和承擔的責任 ， 協(xié)助科主任抓管理 、 抓落實 。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理是以科主任負責制形式展開的 。 除非同行專家評審 ， 作為一般業(yè)務行政職能部門沒有可能做到直接控制質(zhì)量形成的全過程 。 個體質(zhì)量控制 ， 既有自我約束性 ， 又有互相監(jiān)督性 。 職業(yè)責任 、 敬業(yè)精神 、 學識 、 技能和經(jīng)驗對質(zhì)量的形成具有相當?shù)闹匾?。 九、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡的建立 （一）個體質(zhì)量控制 臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務人員多是在沒有或無法由外部監(jiān)控條件下進行操作 、 獨立決斷 、 獨立實施各種診療工作的 。 因此 ， 在加強醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 要同樣重視和加強對病人飲食的管理 。 （八）飲食因素 住院病人由于吃了不潔凈的食物 ， 可以引發(fā)胃腸道疾病 ， 增加了病人的痛苦；由于飲食不當 ， 飲食中需要控制鹽 、 糖 、 脂肪攝入的卻安排吃了普通飲食 ， 勢必不但沒有達到治病的效果 ， 反而加重了病人的病情 。 主要是指病人飲食對醫(yī)療質(zhì)量的影響 。 如給同一病人同時開具服用金匱腎氣丸 、 六味地黃丸 ， 實際上這兩味藥一個補陰 、 一個補陽 ， 不適宜同時使用；又如有的處方把人參歸脾丸 、 牛黃上清丸這些具有相反作用的補藥 、 瀉藥一起開給了病人 ，也是不妥當?shù)?。 又如有一例病人作前列腺切除術后選用氧哌嗪青霉素預防感染 ， 當體溫恢復正常后仍繼續(xù)用藥 ，長達兩周用藥引起了藥物熱 。 例如 ， 由于抗生素使用過長或濫用抗生素導致產(chǎn)生菌群失調(diào) 、 二重感染等 。 八十年代 ， 據(jù) WHO的調(diào)查表明 ， 全球死亡病人的三分之一不是死于自然疾病本身 ， 而是死于不合理用藥 。 要自覺地放下思想包袱 ， 恢復正常的工作心態(tài) ， 以昂揚的精神 ， 飽滿的情緒 ， 積極投身到新的工作中去 ， 爭取再立新功 。 俗話說： “ 失敗乃成功之母 ” 。 這種挫折性心理會破壞一個人的自信心 ， 會引起一些消極情緒 ， 工作積極性不高 ， 謹小慎微 ， 工作效率下降 ， 也勢必會對其后的醫(yī)療質(zhì)量帶來影響 。 醫(yī)務人員在醫(yī)治病人過程中 ， 對有的復雜 、 疑難重癥病人 ， 特別是本院首次開展治療的病例 ， 在明確診斷的情況下 ，治療方案也有目的 、 有計劃 ， 但實施過程中 ，由于主觀或客觀方面的原因遇到了障礙或干擾 ，結(jié)果雖經(jīng)千方百計救治 ， 卻事與愿違 ， 致使原有的目的 、 動機 、 期盼不能實現(xiàn) ， 出現(xiàn)挫折性心理 。 因此 ， 要加強對醫(yī)務人員應急心理素質(zhì)和業(yè)務素質(zhì)的培養(yǎng)鍛煉 ， 要通過制訂多種應急搶救工作預案 ， 帶著摸擬的任務 、 問題 ， 有針對性地開展 “ 實戰(zhàn) ” 演練 ， 力求做到反應迅速 、指揮靈便 、 準備充分 、 緊張有序 、 救治質(zhì)量高 。 由于病人到醫(yī)院求醫(yī)救治往往具有一定的隨機性和突然性 ， 特別是因工傷 、 中毒 、 交通事故和災害事故突發(fā)事件發(fā)生后 ， 數(shù)量較多的傷病員在短時間內(nèi)突然到達醫(yī)院 ， 不僅打亂了正常醫(yī)療工作秩序 ， 而且給醫(yī)務人員的工作帶來了巨大的工作壓力和心理壓力 。 因此 ， 在工作順利 ， 取得成績的面前 ， 要反復教育醫(yī)務人員要正確看待成績 、 正確對待自己 ， 要始終保持清醒的頭腦 ， 要牢記 “ 謙虛使人進步 ， 驕傲使人落后 ” 的哲理 ， 不斷調(diào)整自己的心態(tài) ， 使自己始終保持冷靜 、 敏銳的頭腦 ， 以充沛的精力和科學的思維以及過硬的本領全心全意為病人服務 。 在臨床醫(yī)療工作中 ， 每當一位病人被治愈出院 ， 特別是復雜 、 疑難 、危急重癥搶救及大