【正文】 四是質(zhì)量技術(shù) （ 支持技術(shù) ） ：包括審核 、 質(zhì)量體系審核員的評(píng)定準(zhǔn)則 、 審核工作管理和 《 質(zhì)量手冊(cè)編制指南 》 。 二是質(zhì)量管理：包括質(zhì)量管理基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn) 、 質(zhì)量管理補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn) 。 它是指由全國(guó)質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì) （ CSBTS/TC151） 歸口的 ， 按等同原則由 ISO9000族國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)化而成的現(xiàn)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 。 它的目的是建立一個(gè)對(duì)不斷質(zhì)量改進(jìn)提供承諾的組織 ， 增加顧客的信任 ， 預(yù)防不合格產(chǎn)品的產(chǎn)生 ， 為顧客提供所要求的產(chǎn)品 。 該系列標(biāo)準(zhǔn)由以下５個(gè)標(biāo)準(zhǔn)組成： ?ISO9000:質(zhì)量管理和質(zhì)量保證標(biāo)準(zhǔn)－－選擇和使用指南； ?ISO9001:質(zhì)量體系－－設(shè)計(jì) 、 開(kāi)發(fā) 、 生產(chǎn) 、 安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9002:質(zhì)量體系－－生產(chǎn) 、 安裝和服務(wù)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9003:質(zhì)量體系－－最終檢驗(yàn)和試驗(yàn)的質(zhì)量保證模式； ?ISO9004:質(zhì)量管理和質(zhì)量要素指南 。 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織 （ ISO） 于 1987 年發(fā)布了 ISO9000 系列標(biāo)準(zhǔn) 。 1991 年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局在江蘇省南通市召開(kāi)的 “ 全國(guó)質(zhì)量管理座談會(huì) ” 上 ，正式提出了按照國(guó)際通用的質(zhì)量原理和質(zhì)量保證系列標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)推行獨(dú)立的質(zhì)量體系認(rèn)證制度 。 認(rèn)證活動(dòng)由第三方進(jìn)行 。 認(rèn)證工作的基礎(chǔ)是標(biāo)準(zhǔn) 。 習(xí)慣上把產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證和質(zhì)量體系認(rèn)證統(tǒng)稱為質(zhì)量認(rèn)證 。 至此 ， 哈醫(yī)大二院成為國(guó)內(nèi)第一家ISO 9000國(guó)際質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證醫(yī)院 ， 在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面實(shí)現(xiàn)了與國(guó)際接軌 。 我國(guó)實(shí)行的醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審制度 ， 就具有院外專(zhuān)家評(píng)審的性質(zhì) 。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)將逐漸成為醫(yī)務(wù)人員和病人（ 社會(huì) ） 的共同評(píng)價(jià) ， 不再僅僅以終末質(zhì)量和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù) ， 而要參入病人乃至社會(huì)的滿意度 ，即社會(huì)對(duì)質(zhì)量認(rèn)可 。 （九）質(zhì)量認(rèn)可和專(zhuān)家評(píng)審制度 傳統(tǒng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)是從醫(yī)院或醫(yī)療的角度出發(fā)來(lái)確定標(biāo)準(zhǔn) 、 進(jìn)行評(píng)價(jià)的 ， 而這些指標(biāo)的制定又源于醫(yī)務(wù)人員的判斷 ， 評(píng)價(jià)是建立在醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員這個(gè)主體的判斷之上的 。三是建立了全程醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)機(jī)制與方法，有利于實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，并引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，改進(jìn)和理順醫(yī)療工作運(yùn)行機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。 研究的結(jié)果認(rèn)為，一是建立了一套比較科學(xué)的病例分型方法，有助于對(duì)各類(lèi)醫(yī)院間和不同學(xué)科間的醫(yī)療質(zhì)量的科學(xué)評(píng)價(jià)。并從中提取 C型和 D型病例，提出“危重病例率”（ CD型率）的基本概念。 （八）病例分型質(zhì)量費(fèi)用引導(dǎo)模式 為了克服傳統(tǒng)管理模式中對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)判斷指標(biāo)存在的科學(xué)性不強(qiáng)、可比性差、缺乏費(fèi)用監(jiān)控等方面的不足，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者在深化醫(yī)療質(zhì)量管理改革中，開(kāi)展了病例分型研究。 ?室內(nèi)分析質(zhì)量控制法： 在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部 ，通過(guò)重復(fù)觀察 ， 確定隨機(jī)誤差；利用室內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)品 ， 通過(guò)操作者互換 、 測(cè)量?jī)x器互換 ，控制系統(tǒng)誤差；利用控制圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)測(cè)量過(guò)程中的反?，F(xiàn)象 。 其中 ， 室間質(zhì)量控制在我國(guó)已經(jīng)形成質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò) 。 其控制的對(duì)象包括影響檢驗(yàn)結(jié)果可靠性的各方面因素和環(huán)節(jié) ， 如對(duì)人的因素 、 儀器和試劑的因素 、 標(biāo)本質(zhì)量的因素 、 技術(shù)操作方法的因素等全面加以管理和控制 ， 并通過(guò)監(jiān)測(cè)質(zhì)控標(biāo)樣和建立質(zhì)量控制圖來(lái)評(píng)定檢驗(yàn)質(zhì)量 ， 分析和糾正誤差 。 （七）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)法 在醫(yī)療質(zhì)量管理中應(yīng)用質(zhì)量控制方法 ， 目前在檢驗(yàn)生化質(zhì)量控制方面的效果較為顯著 ，是提高檢驗(yàn)質(zhì)量的重要管理評(píng)價(jià)方法 。 因此 ， 美國(guó)衛(wèi)生財(cái)政管理局繼續(xù)堅(jiān)持推行以ＤＲＧ為基礎(chǔ)的預(yù)付款制度 。 但也有學(xué)者認(rèn)為 ， 以ＤＲＧ為基礎(chǔ)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的預(yù)付款不合理 ， 因?yàn)椋模遥欠纸M沒(méi)有充分照顧到病情因素對(duì)醫(yī)療資源使用的影響 ， 同時(shí)對(duì)一些新技術(shù) 、 新病種的考慮也較為欠缺 。 ＤＲＧ以病人特征及住院期間所接受的治療措施為基礎(chǔ) ， 利用診斷及手術(shù)編碼 、 性別 、 出院轉(zhuǎn)歸等變量 ， 將全部住院病人分成２５個(gè)主要診斷分類(lèi) （ ＭＤＣ ） ； 又進(jìn)一步分入６００多個(gè)ＤＲＧ s組內(nèi) ， 力求在設(shè)計(jì)上達(dá)到同一ＤＲＧ s組內(nèi)的病人在醫(yī)療資源消耗上具有一致性 。 （六）疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法（ＤＲＧ） 目前 ， 國(guó)內(nèi)已有許多學(xué)者對(duì)國(guó)外病例組合（ Case Mix） 進(jìn)行了較為深入的研究 ， 其中疾病診斷相關(guān)分類(lèi)法 （ Diagnosis Related Groups） 是國(guó)內(nèi)研究最多的一種病例組合模型 ， 實(shí)際上是一種對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)與醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付管理的病例分組體系 。 但是 ， 由于目前的單病種質(zhì)量評(píng)價(jià)的覆蓋面窄 ， 不利于對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行全面的評(píng)價(jià) ， 加之以單病種為基礎(chǔ)的醫(yī)療質(zhì)量控制以及成本核算方法沒(méi)有充分體現(xiàn)出病情等相關(guān)因素對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度的影響 。 １９９２年國(guó)家衛(wèi)生部在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上 ， 頒布了 《 病種控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 》 ， 促進(jìn)了病種質(zhì)量評(píng)價(jià)法在全國(guó)醫(yī)院的推廣應(yīng)用 。 因此 ， 僅根據(jù)病歷資料進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)尚不夠全面 ， 缺少量化概念 ， 有時(shí)在判定上也因檢查人員專(zhuān)業(yè)水平的差異 、 掌握標(biāo)準(zhǔn)尺度不一 ， 判定的結(jié)果不夠準(zhǔn)確 。 這種方法雖然屬于事后檢查性質(zhì) ， 但從醫(yī)院整體來(lái)說(shuō) ， 仍然有利于質(zhì)量信息的反饋控制作用 ， 有利于不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ， 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高 。評(píng)價(jià)的項(xiàng)目主要包括： ?臨床診斷與手術(shù)診斷 、 病理診斷是否一致；是否存在醫(yī)療缺陷； ?治療結(jié)果是否與預(yù)想的一致； ?是否進(jìn)行了尸檢等 。 這種方法以病歷和其它醫(yī)療文書(shū)作為資料 ， 按照診療過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行判定 ， 將實(shí)際結(jié)果與預(yù)期的合理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比 ，從而判定醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣 。 （四）病例評(píng)價(jià)法 醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是每一個(gè)具體病例質(zhì)量的總和 。 大原因不一定是主要原因 ， 可用投票方法 ， 按票數(shù)多少作主次因素排列 ， 確定主要原因 。 應(yīng)用因果分析圖要充分發(fā)揚(yáng)民主 ， 集思廣益 ，羅列各種可能的原因 ， 反復(fù)討論修改 。 劃分為大原因 、 中原因和小原因 。 ３ 、 因果分析圖法： 又稱特性因素圖或魚(yú)刺圖 、 數(shù)枝圖 。 通常在累計(jì)百分比為 80％ 和 90％ 處畫(huà)兩條橫線 ， 累計(jì)百分比在 80％ 以內(nèi)是主要因素 ， 8090％ 是次要因素 ， 90％ 以上是一般因素 。 它是從醫(yī)療質(zhì)量的許多因素中 ， 收集到的質(zhì)量數(shù)據(jù)按照原因分類(lèi)列表 ， 計(jì)算重復(fù)發(fā)生的頻率 ， 找出主要因素的一種有效方法 。 按照功能 ， 質(zhì)控圖分為管理質(zhì)控圖和分析質(zhì)控圖；按照資料性質(zhì)和制作方法 ， 可分為單值控制圖 、 均數(shù)與極差控制圖 、 單值－極差控制圖 、 百分位數(shù)控制圖 、 率控制圖 、 容許區(qū)間控制圖和可信區(qū)間控制圖等 。 將此方法引進(jìn)衛(wèi)生管理領(lǐng)域 ， 是將相關(guān)的質(zhì)量特性數(shù)據(jù)按照時(shí)間順序或采樣號(hào)制成坐標(biāo)圖 ， 以反映醫(yī)療質(zhì)量的核心作用與變量的變化 ， 用于判斷醫(yī)療衛(wèi)生工作過(guò)程中有無(wú)異常情況 ， 檢查評(píng)比醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量 。 通過(guò)質(zhì)量控制圖判明醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生過(guò)程中有無(wú)異常情況；在發(fā)現(xiàn)工作異常時(shí) ， 可結(jié)合排列圖以標(biāo)明主要和次要原因；再用因果分析圖詳細(xì)列出原因之所在 ， 并設(shè)法解決 ， 以便改進(jìn)工作 。 它仍然是今后醫(yī)院管理工作者研究的重要課題 。 由于各級(jí)醫(yī)院功能 、 病種 、 病人罹患疾病嚴(yán)重程度的差異 ， 造成傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)較大的局限性和不確定性 。 各項(xiàng)指標(biāo)只是反映了一所醫(yī)院或一個(gè)科室醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)方面或一個(gè)醫(yī)療質(zhì)量單位的質(zhì)量情況 。 我國(guó)醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中 ， 對(duì)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療工作數(shù)質(zhì)量指標(biāo)作出了明確的規(guī)定和要求 ，是具有統(tǒng)一性 、 先進(jìn)性 、 權(quán)威性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 。 （二）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)法 運(yùn)用醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量沿用已久 ，是目前比較普遍采用的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的主要方法 。 三是檢查階段：檢查計(jì)劃的執(zhí)行情況和結(jié)果 ，分析對(duì)比實(shí)際達(dá)到的結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間的差異 。 一是計(jì)劃階段：分析現(xiàn)狀 ， 找出存在的質(zhì)量問(wèn)題 ， 確定影響質(zhì)量的主要因素 ， 研究對(duì)策 ， 提出改進(jìn)計(jì)劃 ， 并預(yù)期其效果 。 ＰＤＣＡ是英語(yǔ) Plan（ 計(jì)劃 ） 、 Do（ 執(zhí)行 ） 、Check（ 檢查 ） 、 Action（ 處理 ） ４個(gè)詞的縮寫(xiě) 。 十、科室質(zhì)量管理方法簡(jiǎn)介 （一）ＰＤＣＡ循環(huán)法 醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上是一個(gè)不間斷的確立標(biāo)準(zhǔn) 、 衡量成效 、 糾正偏差的動(dòng)態(tài)循環(huán)過(guò)程 ， 每循環(huán)一次 ， 質(zhì)量就改進(jìn) ， 永無(wú)止境 。 五是注意掌握各學(xué)科專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)以及與關(guān)鍵點(diǎn)相關(guān)聯(lián)的情況 。 三是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量 、 管理計(jì)劃和標(biāo)準(zhǔn) ， 定期組織實(shí)施全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和分析 。 一是依據(jù)醫(yī)院建設(shè)需要和上級(jí)的要求 ， 以文件形式制訂與下發(fā)年度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的組織實(shí)施計(jì)劃 ， 明確工作方針 、 工作目標(biāo)與任務(wù) 、 工作重點(diǎn) 、 工作措施與有關(guān)要求 。 其任務(wù)是 ， 根據(jù)醫(yī)院工作的總體要求和安排 ，制定科室質(zhì)量建設(shè)計(jì)劃和年度目標(biāo) ， 圍繞本科室的工作特點(diǎn)和質(zhì)量管理上存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié) ，開(kāi)展經(jīng)常性的質(zhì)量管理 、 檢查監(jiān)督活動(dòng) ， 做到有計(jì)劃 、 有重點(diǎn) 、 有記錄 、 有成效 。 根據(jù)工作需要和年度人員輪換情況 ， 指定專(zhuān)人擔(dān)任管病房主任醫(yī)師 （ 副主任醫(yī)師 ） 、 主治醫(yī)師 、 科秘書(shū) ， 明確各自在科室管理中應(yīng)起的作用和承擔(dān)的責(zé)任 ， 協(xié)助科主任抓管理 、 抓落實(shí) 。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理是以科主任負(fù)責(zé)制形式展開(kāi)的 。 除非同行專(zhuān)家評(píng)審 ， 作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門(mén)沒(méi)有可能做到直接控制質(zhì)量形成的全過(guò)程 。 個(gè)體質(zhì)量控制 ， 既有自我約束性 ， 又有互相監(jiān)督性 。 職業(yè)責(zé)任 、 敬業(yè)精神 、 學(xué)識(shí) 、 技能和經(jīng)驗(yàn)對(duì)質(zhì)量的形成具有相當(dāng)?shù)闹匾?。 九、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)的建立 （一）個(gè)體質(zhì)量控制 臨床和醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員多是在沒(méi)有或無(wú)法由外部監(jiān)控條件下進(jìn)行操作 、 獨(dú)立決斷 、 獨(dú)立實(shí)施各種診療工作的 。 因此 ， 在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 要同樣重視和加強(qiáng)對(duì)病人飲食的管理 。 （八）飲食因素 住院病人由于吃了不潔凈的食物 ， 可以引發(fā)胃腸道疾病 ， 增加了病人的痛苦；由于飲食不當(dāng) ， 飲食中需要控制鹽 、 糖 、 脂肪攝入的卻安排吃了普通飲食 ， 勢(shì)必不但沒(méi)有達(dá)到治病的效果 ， 反而加重了病人的病情 。 主要是指病人飲食對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響 。 如給同一病人同時(shí)開(kāi)具服用金匱腎氣丸 、 六味地黃丸 ， 實(shí)際上這兩味藥一個(gè)補(bǔ)陰 、 一個(gè)補(bǔ)陽(yáng) ， 不適宜同時(shí)使用；又如有的處方把人參歸脾丸 、 牛黃上清丸這些具有相反作用的補(bǔ)藥 、 瀉藥一起開(kāi)給了病人 ，也是不妥當(dāng)?shù)?。 又如有一例病人作前列腺切除術(shù)后選用氧哌嗪青霉素預(yù)防感染 ， 當(dāng)體溫恢復(fù)正常后仍繼續(xù)用藥 ，長(zhǎng)達(dá)兩周用藥引起了藥物熱 。 例如 ， 由于抗生素使用過(guò)長(zhǎng)或?yàn)E用抗生素導(dǎo)致產(chǎn)生菌群失調(diào) 、 二重感染等 。 八十年代 ， 據(jù) WHO的調(diào)查表明 ， 全球死亡病人的三分之一不是死于自然疾病本身 ， 而是死于不合理用藥 。 要自覺(jué)地放下思想包袱 ， 恢復(fù)正常的工作心態(tài) ， 以昂揚(yáng)的精神 ， 飽滿的情緒 ， 積極投身到新的工作中去 ， 爭(zhēng)取再立新功 。 俗話說(shuō)： “ 失敗乃成功之母 ” 。 這種挫折性心理會(huì)破壞一個(gè)人的自信心 ， 會(huì)引起一些消極情緒 ， 工作積極性不高 ， 謹(jǐn)小慎微 ， 工作效率下降 ， 也勢(shì)必會(huì)對(duì)其后的醫(yī)療質(zhì)量帶來(lái)影響 。 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)治病人過(guò)程中 ， 對(duì)有的復(fù)雜 、 疑難重癥病人 ， 特別是本院首次開(kāi)展治療的病例 ， 在明確診斷的情況下 ，治療方案也有目的 、 有計(jì)劃 ， 但實(shí)施過(guò)程中 ，由于主觀或客觀方面的原因遇到了障礙或干擾 ，結(jié)果雖經(jīng)千方百計(jì)救治 ， 卻事與愿違 ， 致使原有的目的 、 動(dòng)機(jī) 、 期盼不能實(shí)現(xiàn) ， 出現(xiàn)挫折性心理 。 因此 ， 要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急心理素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)鍛煉 ， 要通過(guò)制訂多種應(yīng)急搶救工作預(yù)案 ， 帶著摸擬的任務(wù) 、 問(wèn)題 ， 有針對(duì)性地開(kāi)展 “ 實(shí)戰(zhàn) ” 演練 ， 力求做到反應(yīng)迅速 、指揮靈便 、 準(zhǔn)備充分 、 緊張有序 、 救治質(zhì)量高 。 由于病人到醫(yī)院求醫(yī)救治往往具有一定的隨機(jī)性和突然性 ， 特別是因工傷 、 中毒 、 交通事故和災(zāi)害事故突發(fā)事件發(fā)生后 ， 數(shù)量較多的傷病員在短時(shí)間內(nèi)突然到達(dá)醫(yī)院 ， 不僅打亂了正常醫(yī)療工作秩序 ， 而且給醫(yī)務(wù)人員的工作帶來(lái)了巨大的工作壓力和心理壓力 。 因此 ， 在工作順利 ， 取得成績(jī)的面前 ， 要反復(fù)教育醫(yī)務(wù)人員要正確看待成績(jī) 、 正確對(duì)待自己 ， 要始終保持清醒的頭腦 ， 要牢記 “ 謙虛使人進(jìn)步 ， 驕傲使人落后 ” 的哲理 ， 不斷調(diào)整自己的心態(tài) ， 使自己始終保持冷靜 、 敏銳的頭腦 ， 以充沛的精力和科學(xué)的思維以及過(guò)硬的本領(lǐng)全心全意為病人服務(wù) 。 在臨床醫(yī)療工作中 ， 每當(dāng)一位病人被治愈出院 ， 特別是復(fù)雜 、 疑難 、危急重癥搶救及大