【正文】 根據(jù) ISO9000族的定義 ， 目前 ISO9000族的國際標(biāo)準(zhǔn)由以下四大類標(biāo)準(zhǔn)組成： 一是質(zhì)量術(shù)語：包括通用術(shù)語 13個 、 與質(zhì)量有關(guān)的術(shù)語 19個 、 與質(zhì)量體系有關(guān)的術(shù)語 16個 、 與工具和技術(shù)有關(guān)的術(shù)語 19個 ， 共計 67個 。 １９９３年９月１日起施行的 《 中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法 》 第九條第一款規(guī)定： “ 國家根據(jù)國際通用的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) ， 推行企業(yè)質(zhì)量體系認(rèn)證制度 ” ， 從而為在我國推行質(zhì)量體系認(rèn)證制度提供了基本法律依據(jù) 。 質(zhì)量認(rèn)證是在二十世紀(jì)四十年代后期迅速發(fā)展起來的 ， 已成為世界各國普遍采用的對產(chǎn)品質(zhì)量及質(zhì)量體系實施公正評價的有效方式 ，也是國際貿(mào)易競爭的強有力的手段 。 與此同時，由于分型和綜合評價的數(shù)據(jù)采集、變量篩選主要是來自病案首頁的原始數(shù)據(jù)，而有的醫(yī)師填寫病案首頁不認(rèn)真，敷衍了事，不能如實按基礎(chǔ)上內(nèi)容要求填寫，不能如實反映病人情況，這些都將直接影響 CD型率及醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)良率的評價結(jié)果。 ?室間比較分析質(zhì)量控制法： 在實驗室之間 ， 由中心實驗室發(fā)給統(tǒng)一的樣品或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì) ， 實驗室之間交換樣品 ， 組織實驗協(xié)調(diào)等 。 我國的協(xié)和醫(yī)院 、北京醫(yī)院管理研究所等單位對ＤＲＧ都進(jìn)行了較為深入的研究 ， 并已有不少研究成果 。 因此 ， 也有其局限性 。 這種評價檢查 ， 原則上應(yīng)由科主任或醫(yī)療質(zhì)量管理的專職或兼職人員按照規(guī)定內(nèi)容對所有出院病例逐例進(jìn)行審定 。 對有爭論的問題 ， 應(yīng)組織調(diào)查了解后再做定論 。 具體方法： 針對某一問題收集一定時間段的資料并按原因分類 ， 計算各類原因的百分比及累計百分比并從大到小排列；在兩個縱坐標(biāo) （ 一個表示發(fā)生次數(shù) 、 一個表示累計百分比 ） 和一個橫坐標(biāo)上 （ 表示原因分類 ） ， 根據(jù)原因次數(shù)繪出直方圖；在直方圖各直方上方中央標(biāo)出累計百分比的點 ， 聯(lián)接各點形成 Pareto曲線 。 （三）統(tǒng)計圖法 在質(zhì)量管理中 ， 常用的統(tǒng)計方法有質(zhì)量控制圖 、 排列圖和因果分析圖 。一般包括醫(yī)療工作效率 、 診斷質(zhì)量 、 治療質(zhì)量 、療程長短 、 療程轉(zhuǎn)歸 ， 以及是否對病人造成傷害等內(nèi)容 。 由美國人戴明提出的ＰＤＣＡ循環(huán)法 ， 反映了在全面質(zhì)量管理中的一般規(guī)律 ， 是反饋原理在質(zhì)量管理中的應(yīng)用 。 （三）院級和機關(guān)職能部門的質(zhì)量控制 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)職能部門在醫(yī)療質(zhì)量管理中主要是組織管理 、 宏觀控制與協(xié)調(diào) 、 指導(dǎo)作用 ，并以不同形式參與醫(yī)療質(zhì)量的控制 。 （二）科室質(zhì)量控制 從某種意義上講 ， 科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該學(xué)科的質(zhì)量水平 。 這些早已是眾所周知的道理 。 如有一例病人先后兩次住院用海舒必 30天 ， 用藥后期出現(xiàn)高熱 、 鞏膜黃染 ， 導(dǎo)致嚴(yán)重的藥物性肝炎 。 因此 ， 要及時做好思想教育和導(dǎo)工作 ， 鼓勵他們樹立正確的人生觀 、 世界觀 ， 正確對待出現(xiàn)的挫折和遇到的困難 。 三是應(yīng)急性心理 。 首先是風(fēng)險性心理 。 例如 ， 有的因不認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 ，對來診涉及多?？频募痹\搶救病人 ， 在收容上互相推諉 ， 導(dǎo)致貽誤救治時機 ， 引發(fā)醫(yī)療糾紛或釀成醫(yī)療事故 。 對生活垃圾可使用黑色垃圾袋回收 。 因此 ， 在加強醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 必須重視和加強對工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境的管理 。 因此 ， 工作環(huán)境和病區(qū)環(huán)境的建設(shè)是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容 ， 也是醫(yī)療質(zhì)量管理中不容忽視的因素 。 PET 所得到的各器官局部代謝與細(xì)胞傳導(dǎo)各種現(xiàn)象的臨床造影 ， 能夠?qū)εR床某些疾病進(jìn)行早期 、 特異診斷 、 疾病機轉(zhuǎn)了解 ， 以及病勢反轉(zhuǎn)或根治的目的 ， 尤其在腦疾病 、 心臟病 、 癌腫 、 精神病與肝病的應(yīng)用與研究方面 ， 發(fā)揮了重大作用 ，為臨床診斷和治療再添新 “ 武器 ” 。 回顧現(xiàn)在醫(yī)院設(shè)備水平狀況與二十世紀(jì)七十年代以前比較 ， 改革 、 開放２０年來 ， 我國醫(yī)院醫(yī)療儀器設(shè)備的建設(shè)發(fā)生了翻天覆地的變化 。 當(dāng)今時代 ，科技迅猛發(fā)展 ， 以信息科學(xué)技術(shù) 、 生命科學(xué)技術(shù) 、 新能源與再生能源科學(xué)技術(shù) 、 新材料科學(xué)技術(shù) 、 空間科學(xué)技術(shù) 、 海洋科學(xué)技術(shù) 、 有益于環(huán)境的高新技術(shù)和管理科學(xué)技術(shù)為代表的高科技發(fā)展日新月異 。 上述這些例子從一個側(cè)面告訴我們 ， 雖有良好的服務(wù)態(tài)度 ， 但缺乏豐厚的醫(yī)學(xué)知識和高水平的技能 ， 不能很好地為病人解除病痛 ， 同樣沒有盡到醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的責(zé)任 ， 也不可能達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量高的標(biāo)準(zhǔn)要求 。 三是人際關(guān)系的氛圍是否寬松舒暢 。 作為一名醫(yī)務(wù)工作者 ， 除了應(yīng)具備公民共同的思想道德品質(zhì)外 ，還必須具有強烈的事業(yè)心和對病人極端負(fù)責(zé)的精神 。 加之一些技術(shù)骨干出國訪問學(xué)習(xí) 、 考取研究生 、 到上級醫(yī)院進(jìn)修深造等原因 ， 以及年度正常的休假 、 產(chǎn)假 、 事假 、 病假等因素 ， 導(dǎo)致一些科室普遍存在在崗人員嚴(yán)重不足的問題 ， 許多大中型醫(yī)院需要依靠下級醫(yī)院的進(jìn)修醫(yī)師來完成正常的工作任務(wù) ， 為醫(yī)療質(zhì)量管理工作帶來了諸多新問題 ， 需要認(rèn)真研究解決 。 （二）多學(xué)科協(xié)同的力度增強 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展 ， 當(dāng)今學(xué)科的交叉性和專業(yè)互補性越來越明顯 ， 學(xué)科的專業(yè)分工越來越細(xì)又趨于綜合 ， 表現(xiàn)在臨床一些基礎(chǔ)研究涉及許多跨學(xué)科的專業(yè)領(lǐng)域 ， 一些疑難 、 危重疾病的救治工作需要多個相關(guān)學(xué)科的密切配合 。 醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量管理 ， 要結(jié)合各自專業(yè)與工作特點 ， 重點是積極開展無創(chuàng)性檢查新技術(shù)新項目；抓診斷準(zhǔn)確率 、 標(biāo)準(zhǔn)試劑的合格率 、 技術(shù)操作規(guī)程的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化 、 縮短預(yù)約和結(jié)果回報時間 ， 力求做到快捷 、 準(zhǔn)確 、 安全 。 要充分利用統(tǒng)計指標(biāo) 、 各方面反饋的終末信息 ， 定期分析與專題分析相結(jié)合 ， 科學(xué)地判斷醫(yī)院或科室一個時段內(nèi)的診斷 、 治療 、 護(hù)理質(zhì)量和工作效率 、 工作效益 ， 發(fā)現(xiàn)問題 ， 找準(zhǔn)癥結(jié) ， 切實改進(jìn) 。 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的過程 ， 環(huán)節(jié)質(zhì)量大體上分為就診 、 入院 、 診斷 、 治療及出院幾個階段 ， 包括基礎(chǔ)質(zhì)量 、 臨床診治工作質(zhì)量 、 新技術(shù)新業(yè)務(wù)質(zhì)量 、 ?？崎T診工作質(zhì)量 、 醫(yī)技工作診斷質(zhì)量 、 藥品器材供應(yīng)保障質(zhì)量 、 護(hù)理工作質(zhì)量 、 醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量 、 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理質(zhì)量 、教學(xué)質(zhì)量 、 科研工作質(zhì)量 、 生活服務(wù)質(zhì)量 、 組織管理工作質(zhì)量等 。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理的范圍 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的范圍涉及面寬 ， 縱向橫向交叉 ， 不同專業(yè)既有共同點 ， 又具有各自的特點 ， 是一項比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程 。 因此 ， 醫(yī)院管理也包括醫(yī)療質(zhì)量管理工作必須按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事 ， 要糾正計劃經(jīng)濟(jì)時期對衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理認(rèn)識上的一些誤區(qū) ， 切實改革不講成本 、不講經(jīng)濟(jì)效益的粗放型管理模式 ， 主動適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展形勢的要求 。醫(yī)院要視質(zhì)量如生命 ， 要把質(zhì)量建設(shè)列為醫(yī)院建設(shè)永恒的主題 ， 始終把加強醫(yī)療質(zhì)量管理工作列為重要的任務(wù) ， 堅持高標(biāo)準(zhǔn) 、 嚴(yán)要求 。 （ 三 ） 有利于醫(yī)院總結(jié)與研究建設(shè)發(fā)展進(jìn)程中的經(jīng)驗教訓(xùn) ,促進(jìn)自我教育 、 自我完善 。 醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療服務(wù)的最終效果 ， 是醫(yī)療管理工作 、 技術(shù)工作 、 思想政治工作和后勤保障工作質(zhì)量的綜合反映 ， 是評價醫(yī)院整體水平的最重要標(biāo)準(zhǔn) ， 是醫(yī)院管理工作的核心 。 隨著馬克思主義哲學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展 ， 質(zhì)量互變規(guī)律才在唯物主義的基礎(chǔ)上得到了科學(xué)的闡明 。 量變是事物在數(shù)量上的變化 ， 質(zhì)變是事物根本性質(zhì)的變化 。 筆者本著學(xué)習(xí) 、 交流的目的 ， 依據(jù)新形勢下醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的需要 ， 結(jié)合個人的工作體會 ， 就醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)問題作簡要介紹 。 一、質(zhì)量的概念、定義 馬克思主義認(rèn)為 ， “ 質(zhì) ” 是指事物在性質(zhì)上區(qū)別于其他事物的內(nèi)在規(guī)定性； “ 量 ” 是指事物存在的規(guī)模 、 運動的速度 、 發(fā)展的程度等表現(xiàn)為不同數(shù)量的規(guī)定性 。 量變是質(zhì)變的必要準(zhǔn)備 ， 質(zhì)變是量變的必然趨勢 。 在自然科學(xué)的應(yīng)用上 ， 量度物體慣性大小和引力作用強弱的物理量 ， 最初作為 “ 物質(zhì)多少的量 ” 引入 ， 后來質(zhì)量用物體所受外力和由此得到的加速度之比來表示 ， 這樣定義的質(zhì)量稱為 “ 慣性質(zhì)量 ” 。 隨著社會對醫(yī)療的需求不斷提高 ， 人們自我保健知識的日益豐富 ， 醫(yī)療質(zhì)量不僅是診療全過程的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 ， 而且還有向醫(yī)院診療前后延伸的趨勢 。 在開展醫(yī)療質(zhì)量管理中 ， 通過對醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)完成情況的分析 、 死亡病例討論分析 、 病種病例治療回顧性總結(jié)分析 、 以及醫(yī)療糾紛 （ 事故 ）的調(diào)查處理 、 群眾來信來訪中對醫(yī)院提出的問題與意見等等活動 ， 圍繞醫(yī)療質(zhì)量這個主題 ， 從中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗或教訓(xùn) ， 查找醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié) ， 可以使醫(yī)務(wù)人員群體以身邊的典型事例接受一次深刻的思想教育和質(zhì)量教育 ， 做到引以為戒 、 警鐘長鳴 、 防微杜漸 ，促進(jìn)自我教育 ， 不斷改進(jìn)工作 ， 不斷自我完善 。 要對所屬人員進(jìn)行經(jīng)常性的質(zhì)量教育 ， 牢固樹立以質(zhì)量為本 ， 不斷強化全院人員 “ 質(zhì)量第一 ” 的意識 ， 注意引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺地把工作重點和主要精力投入到臨床工作和病人身上 ，努力提供優(yōu)質(zhì) 、 高效 、 低耗 、 安全的醫(yī)療服務(wù) 。 要圍繞以病人為中心 ， 以醫(yī)療質(zhì)量保證為前提 ， 貫徹成本效益原則 ， 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置 ， 強化醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)觀念和控制醫(yī)療成本的責(zé)任意識 ， 完善醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化 、 標(biāo)準(zhǔn)化管理 ， 充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的聰明才智和勞動熱情 。 本文只從醫(yī)院宏觀管理的角度出發(fā) ， 對直接管理的基礎(chǔ)質(zhì)量 、 環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量加以討論 。 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理要緊緊把握關(guān)鍵性環(huán)節(jié)和重點對象 。 五、醫(yī)療質(zhì)量管理的重點 醫(yī)院在組織抓好基礎(chǔ)質(zhì)量 、 終末質(zhì)量管理的同時 ， 必須大力組織醫(yī)務(wù)人員對病人診治工作實施全過程的周密的系統(tǒng)管理 。 門診的醫(yī)療質(zhì)量管理 ， 在對人員素質(zhì)作出統(tǒng)一 、明確要求的同時 ， 重點是抓好初診病人的診治質(zhì)量；抓好危重病人的救治質(zhì)量；抓好突發(fā)事件 、 意外事故中成批傷病員的就治質(zhì)量；抓好突發(fā)事件 、 意外事故中成批傷病員的救治質(zhì)量；抓好重點保健對象和老干部的診治質(zhì)量；抓好涉外醫(yī)療的診治質(zhì)量；以及抓好隱私門診病人的診治質(zhì)量 。 在現(xiàn)行的醫(yī)院運作體制下 ， 無論技術(shù)力量多么強大 ， 人員配置多么齊全 ， 儀器設(shè)備多么先進(jìn) ，某一個科室都不可能獨立地完成對所有病人實施診療的全過程 ， 獨立地完成對病人的救治任務(wù) 。 （六）醫(yī)療質(zhì)量評價缺乏權(quán)威性標(biāo)準(zhǔn) 對醫(yī)療質(zhì)量的評價 ， 國內(nèi)許多醫(yī)院管理專家和同行們多年來進(jìn)行了潛心的研究 ， 刻苦地探索和實踐 ， 既引進(jìn)推薦了國外的一些先進(jìn)管理方法 ， 也結(jié)合國內(nèi)醫(yī)院的實際和本職工作崗位的特點 ， 創(chuàng)造性地總結(jié)了一些行之有效的評價指標(biāo) 、 評價方法和管理工作經(jīng)驗 ， 同時也提出了一些富有創(chuàng)新性 、 指導(dǎo)性的管理理論和管理模式 。 救死扶傷 ， 實行社會主義的人道主義 ， 既是醫(yī)務(wù)人員對病人及社會應(yīng)承擔(dān)的道德義務(wù) ， 又是調(diào)整醫(yī)務(wù)人員與病人之間 、 社會之間關(guān)系應(yīng)遵循的根本指導(dǎo)原則 ， 是衡量醫(yī)務(wù)人員個人行為和思想品質(zhì)的重要標(biāo)準(zhǔn) 。 人際關(guān)系的氛圍主要是上下級關(guān)系是否和諧 ， 同事之間 、 醫(yī)護(hù)之間是否團(tuán)結(jié) ， 科室與科室之間 、科室與機關(guān)職能部門之間 、 臨床科室與醫(yī)技科室之間在工作中是否密切協(xié)作配合 、 相互支持 。 二是大力應(yīng)用與推廣新技術(shù) 、 新療法 、 新材料 ， 為提高醫(yī)療質(zhì)量展現(xiàn)了廣闊前景 。 “ 知識經(jīng)濟(jì)初見端倪 ” ， 并日益滲透到經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會生活的各個領(lǐng)域 ， 成為推動現(xiàn)代生產(chǎn)力發(fā)展的最活躍的因素 ， 成為現(xiàn)代社會進(jìn)步的重要標(biāo)志 。 在過去那個年代里 ， 如診斷顱腦腫瘤或腦血管疾病 、 腦出血 ， 多數(shù)醫(yī)院只能依靠氣腦造影 、腦室碘油造影或腦血管造影這些有創(chuàng)檢查方能作出明確診斷 ， 不僅費時費力 ， 增加了病人不必要的痛苦 ， 有時還貽誤了救治時機 。 與此同時 ， 醫(yī)學(xué)檢驗設(shè)備由于技術(shù)進(jìn)步 ， 設(shè)備更新?lián)Q代 ， 以及功能的拓展 ， 也發(fā)生了很大的變化 ， 實現(xiàn)了微量 、 自動化 、 同步多項目測試 、批次檢驗以及微機聯(lián)網(wǎng) ， 不僅減輕了病人抽血的痛苦和護(hù)士的工作量 ， 同時提高了準(zhǔn)確率和工作效率 ， 方便了臨床 。 眾所周知 ， 建國五十年來 ， 我國醫(yī)院建設(shè)伴隨著社會主義現(xiàn)代化建設(shè)的進(jìn)程和社會發(fā)展 ， 取得了巨大的進(jìn)步 ， 醫(yī)院醫(yī)療工作環(huán)境 、 病區(qū)環(huán)境有了根本的改觀 ， 一大批具有相當(dāng)規(guī)模的現(xiàn)代化醫(yī)院已經(jīng)屹立在中華大地上 。 一是要搞好醫(yī)療用房的建筑設(shè)計與結(jié)構(gòu)布局 ， 采光 、 通風(fēng) 、 照明 、 空調(diào)器的安裝 、 各醫(yī)療工作場所的位置應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)的要求 ， 對特殊醫(yī)療工作場所 （ 如手術(shù)室 、 傳染病區(qū) 、 重癥監(jiān)護(hù)室 、 產(chǎn)房 、 嬰兒室 、 消毒供應(yīng)室等 ） 要嚴(yán)格劃分清潔區(qū) 、 半清潔區(qū) 、