【正文】 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽全名。 9) 更換經(jīng)治醫(yī)師時，由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)； 10) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中； 5) 病程記錄包括病情 (癥狀、體征 )變化，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)； 6) 病程記錄凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。 ： 1) 新入院患者必須填寫一份完整的住院病歷，內(nèi) 容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史 (女患者月經(jīng)史、生育史 )、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、初步診斷治療處理意見等，由醫(yī)師書寫并簽全名； 2) 入院記錄書應(yīng)在 24小時內(nèi)完成，急診患者應(yīng)即刻檢查填寫。 9) 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 7) 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 5) 根據(jù)病情給患者開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名；未經(jīng)診治患者醫(yī)師不得開診斷書。 4) 病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。 2) 間隔時間過久或與前次不同病種的復診患者，一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷。 ： 1) 要簡明扼要寫清患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。 5) 病歷的每頁均應(yīng)填寫患者姓名、住院號和頁碼。 3) 各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語，不得使用俗語。藥物名稱應(yīng)用中文書寫。 病歷書寫規(guī)范 ： 1) 病歷記錄力求通順、完整、簡練，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。 。 死亡病例討 論制度 ，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開 。 、手術(shù)注意事項、護理要求、術(shù)后監(jiān)護要求等‘討論情況整理討后記入病案 。 ，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加 。緊急搶救生命的情況下，應(yīng)及時先予處置并同時報告上級 醫(yī)師； 4) 新技術(shù)：根據(jù)醫(yī)院新技術(shù)準入制度執(zhí)行。 ：各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限除符合上述要求外，同時必須符合各級衛(wèi)生行政部門制定的技術(shù)準入資格。在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展丙類手術(shù)； 3) 低年資主治醫(yī)師：可主持丙類手術(shù)； 7 4) 高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持乙類手術(shù)； 5) 低年資副主任醫(yī)師 ：可主持乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展甲類手術(shù)； 6) 高年資副主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)； 7) 主任醫(yī)師：可主持甲類手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)； 8) 資深主任醫(yī)師：主持甲類手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)； 9) 新調(diào)入聘任的各級醫(yī)師獨立開展手術(shù)前應(yīng)有高一級的醫(yī)師帶教，考核后參照上述原則核定權(quán)限。各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復雜、難易程度調(diào)整并報 醫(yī)務(wù)科 批準。 5）根據(jù)三級醫(yī)師負責制規(guī)定 ，上級醫(yī)師有指導和監(jiān)督下級醫(yī)師的責任和義務(wù)。 3)副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作 2 年以上者； 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。 ： 1)住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3 年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師 2年以內(nèi)者； 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 ，并從事住院醫(yī)師 2年以上者。 ：手術(shù)及有創(chuàng)操作系指各類開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療 (以下統(tǒng)稱手術(shù) )。 11. 對病情危急、短時間內(nèi)有死亡危險的患者，應(yīng)積極組織搶救，并填寫病危通知單，送有完全民事行為能力的監(jiān)護人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存。 ，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電 、氣等供應(yīng)。參加跨科搶救患者的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于患者的搶救工作。 ，以期取得家屬及單位的配合。 各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 ，緊密合作，各司 其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救患者有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。 ，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面?？浦魅位蛘?(副 )主任醫(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正 (副 )主任醫(yī)師或本科值班人員。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。 5． 死亡病例討論： 1) 凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開； 2) 特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論 (當日完成 )，并 5 報 醫(yī)務(wù)科 和院領(lǐng)導； 3) 用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行； 4) 死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請 醫(yī)務(wù)科 參加。 3． 疑難病例討論 1) 凡遇疑難病例，應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師主持召 開討論會，有關(guān)人員參加； 2) 由經(jīng)治住院醫(yī)師匯報病史，按職稱職務(wù)由低到高順序依次發(fā)言，認真進行討論會，有關(guān)人員參加； 3) 由主持人總結(jié)，明確診斷，提出治療方案，及時組織實施； 4) 討論情況在病歷和專用記錄本上記錄，記錄者簽名，主持人審簽。有病理檢查的病例，可 4 邀請病理科醫(yī)師參加； 3) 舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備； 4) 臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )，會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時整理，歸人 病案。 疑難病例討論制度 1． 臨床病例（臨床病理）討論 1) 選擇適 當?shù)淖≡?、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例 (病理 )討論會。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一邊查閱資料，繼續(xù)研究，一邊獨立思考，綜合分析會診意見，由上一