【正文】 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院危急值報(bào)告流程危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范（同上）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床防范管理制度及傷情認(rèn)定制度一、患者跌倒/墜床防范管理制度1. 認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒/墜床危險(xiǎn)因素，對(duì)易傷患者應(yīng)采取防范管理措施，并定期評(píng)估。2. 對(duì)易傷患者及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，在床頭醒目位置做好標(biāo)識(shí)并做好交接班。3. 及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒/墜床的重要意義。4. 加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況，做好護(hù)理記錄。對(duì)病房易傷患者可根據(jù)情況安排家屬陪護(hù)。5. 護(hù)士要熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知病房醫(yī)生。6. 科室如實(shí)填寫跌倒/墜床不良事件上報(bào)表，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。7. 當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，對(duì)造成患者中度及以上傷害的，護(hù)理部應(yīng)在科室上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行追蹤調(diào)查。8. 護(hù)士長(zhǎng)組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。9. 發(fā)生患者跌倒/墜床的科室或個(gè)人，如有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。10. 護(hù)理部每月匯總分析跌倒/墜床發(fā)生率和指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率。定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育培訓(xùn)每年一次，不斷完善護(hù)理安全制度。二、傷情認(rèn)定程度1. 護(hù)士熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知醫(yī)生。2. 初步判斷患者的情況，如測(cè)量血壓、判斷患者意識(shí)、查看有無外傷等。3. 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。病情允許時(shí)將患者移至搶救室或病床上。4. 無病情變化、傷情較輕者，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理；對(duì)病情較重者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，報(bào)醫(yī)療技術(shù)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行傷情鑒定。5. 如實(shí)上報(bào)跌倒/墜床不良事件，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。6. 跌倒/墜床患者傷情認(rèn)定程度根據(jù)對(duì)患者的生理影響分為低度傷害（淤傷或擦傷，數(shù)日內(nèi)痊愈）；中度傷害（淤腫或撕裂傷，并需縫針）；高度損傷（骨折或腦部受損而改變生理體征）；長(zhǎng)期殘障或致死亡。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度一、本著預(yù)防為主的原則，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒/墜床危險(xiǎn)因素，并填寫“住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。二、評(píng)估內(nèi)容：包括患者年齡、神志、感覺、自理能力、身體狀況、是否有過墜床或跌倒史、使用藥物等。三、評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)；轉(zhuǎn)科后；病情變化或使用易致跌倒藥物需要再次評(píng)估。四、對(duì)于存在跌倒墜床危險(xiǎn)因素的患者要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。五、及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒/墜床的重要意義。六、患者床頭放置“防跌倒”提示牌。七、跌倒墜床預(yù)防措施：；，并有旁人協(xié)助；，如上廁所，起床；；、油、冰，水果皮等；；；八、同時(shí)必須執(zhí)行以下醫(yī)院制度：a) 病床、輪椅和平車的安全使用；b) 老年患者的管理c) 約束具使用。九、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況，做好護(hù)理記錄。對(duì)于高危患者，可根據(jù)情況安排家屬陪護(hù)。十、護(hù)士要熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知病房醫(yī)生。十一、科室如實(shí)填寫跌倒/墜床不良事件上報(bào)表，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。十二、當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，對(duì)造成患者中度及以上傷害的，護(hù)理部應(yīng)在科室上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行追蹤調(diào)查。十三、護(hù)士長(zhǎng)組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。十四、發(fā)生患者跌倒/墜床的科室或個(gè)人，如有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。十五、護(hù)理部每季度匯總分析跌倒/墜床發(fā)生率和指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率。定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育培訓(xùn)每年一次，不斷完善護(hù)理安全制度。附：跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室 床號(hào) 姓名 年齡 診斷 住院號(hào) 入院日期 住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估——只要符合其中的一項(xiàng)就可納入跌倒/墜床高危人群，總分＞4分者進(jìn)行記錄，并有效落實(shí)預(yù)防措施。項(xiàng)目分值項(xiàng)目分值最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)歷1意識(shí)障礙1視力障礙（單盲、雙盲、復(fù)視、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底?。?年齡≥65歲≤8歲1使用影響意識(shí)和活動(dòng)的藥物，如散瞳劑、鎮(zhèn)痛安眠劑、降壓利尿劑、陣攣抗癲劑、麻醉止痛劑等，以上任何一種1住院中無家人或其它人陪伴1頭暈、眩暈、體位性低血壓2活動(dòng)障礙、肢體偏癱3體能虛弱（生活能部分處理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅）3護(hù)理措施告知家屬及患者防跌倒及墜床的注意事項(xiàng)留陪護(hù)1人懸掛防護(hù)標(biāo)識(shí)避免環(huán)境危險(xiǎn)因素使用防護(hù)用具：床欄、約束帶、扶手定時(shí)巡視，及時(shí)呼叫其他動(dòng)態(tài)觀察記錄表時(shí)間分值簽名安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，做好住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)防范，減少患者及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，消除醫(yī)療糾紛的隱患，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，特制訂以下規(guī)定。一、全面評(píng)估患者入院或入科后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)從患者年齡、神志、感覺、自理能力、身體狀況、是否有過墜床或跌倒史、使用藥物等方面，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在墜床或跌倒危險(xiǎn)因素，以確定其是否為高危墜床或跌倒患者。住院期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行墜床和跌倒的動(dòng)態(tài)評(píng)估，發(fā)生病情變化或使用易致跌倒藥物后時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。做好相應(yīng)的記錄。二、墜床或高危跌倒標(biāo)識(shí)醒目對(duì)易發(fā)生跌倒的區(qū)域、床頭等處放置“小心滑倒”“小心墜床”標(biāo)識(shí)牌，警示各級(jí)工作人員、患者及家屬，便于病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、清潔工、家屬及同病室的患者在該患者活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，并及時(shí)通知護(hù)理人員，以防止墜床或跌倒發(fā)生。病區(qū)墻面張貼“防跌倒”“防墜床”的警示宣傳畫和招貼，從多種途徑起到警示作用。三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施固定好床、平車、輪椅的輪子；患者臥床時(shí)應(yīng)用護(hù)欄，護(hù)欄支起時(shí)不可翻越；幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式；指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)；指導(dǎo)患者走路時(shí)穿防滑鞋，穿大小合身的衣褲；指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床，久蹲/久坐后站立動(dòng)作要緩慢，并有旁人協(xié)助；指導(dǎo)患者需要時(shí)及時(shí)請(qǐng)求幫助，如上廁所，起床；保持病室通道和病房走廊無障礙物；提供必要的輔助設(shè)施：如防滑墊、座便器、扶手等。及時(shí)清除地面上的積水、油、冰，水果皮等；1轉(zhuǎn)彎處有足夠照明；1患者能可及床邊呼叫鈴及必需品；1同時(shí)執(zhí)行以下醫(yī)院制度：（1）病床、輪椅和平車的安全使用（2）老年患者的管理（3）約束具使用。四、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育及告知應(yīng)及時(shí)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒墜床的 重要意義、預(yù)防措施。健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)護(hù)理全程。必要時(shí)使用保護(hù)性約束，應(yīng)用約束具前應(yīng)履行告知程序。五、傷情認(rèn)定和報(bào)告護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案和處置程序。當(dāng)患者發(fā)生跌倒時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即至患者身邊，通知醫(yī)生，檢查傷情，初步判斷摔傷原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施，盡可能將墜床或跌倒危害降至最低限度。傷情認(rèn)定無病情變化、傷情較輕者，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理；對(duì)病情較重者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，報(bào)醫(yī)療技術(shù)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行傷情鑒定。跌倒/墜床事件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)填報(bào)不良事件上報(bào)表進(jìn)行上報(bào)。上報(bào)時(shí)間應(yīng)不超過24小時(shí)，重大事件應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案及處置流程一、跌倒/墜床的預(yù)防，填寫評(píng)估表。、墜床高危人群是護(hù)理人員巡視中的重點(diǎn)觀察對(duì)象之一。，并在操作結(jié)束后隨時(shí)拉上床欄或繼續(xù)約束保護(hù)。，雖經(jīng)護(hù)理人員給予保護(hù)性措施，但仍有發(fā)生跌倒/墜床的可能性，在患者入院之時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行書面告知，并由家屬在告知回執(zhí)單上進(jìn)行簽字認(rèn)可。二、跌倒/墜床的處理流程1. 一旦發(fā)生病員跌倒/墜床事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)（夜間報(bào)夜查房護(hù)士長(zhǎng)）。2. 當(dāng)班護(hù)士在將患者攙扶上床妥當(dāng)處置后，即請(qǐng)值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查及耐心地聽取主訴。3. 經(jīng)必要的全面檢查后，患者未造成骨折及器質(zhì)性傷害，護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)班護(hù)士應(yīng)給予患者密切的觀察及重點(diǎn)的護(hù)理。4. 經(jīng)必要的檢查后，病員發(fā)生骨折等器質(zhì)性傷害，按疾病常規(guī)進(jìn)行治療及護(hù)理或急救。5. 檢查結(jié)果由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理部，情況嚴(yán)重由護(hù)理部匯報(bào)分管院長(zhǎng)。6. 由病區(qū)主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者及家屬說明情況，征得諒解，必要時(shí)由護(hù)理主管部門出面協(xié)助解決。7. 如患者與家屬不能諒解，引起糾紛，即可按醫(yī)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度一、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：1. 積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步，對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析，預(yù)測(cè)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。入院時(shí)發(fā)現(xiàn)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，責(zé)任護(hù)士要用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估。2. 針對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的不同得分，制定明確的、相對(duì)應(yīng)的、有效的壓瘡預(yù)防防范措施，包括體位轉(zhuǎn)換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護(hù)理；營養(yǎng)支持；健康宣教等；對(duì)高危病人實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防；進(jìn)行床頭交接班。3. 根據(jù)評(píng)分情況與要求，實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察記錄。二、壓瘡報(bào)告制度1. 責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)新入院患者已發(fā)生壓瘡的，要對(duì)病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，認(rèn)真準(zhǔn)確地填寫壓瘡報(bào)告表，24小時(shí)內(nèi)采取院內(nèi)網(wǎng)向護(hù)理部進(jìn)行報(bào)告，同時(shí)告知質(zhì)控員、病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)。并做好交接班。上報(bào)后科室打印一份留存資料，并填寫轉(zhuǎn)歸情況。2. 正確分析壓瘡發(fā)生的主要原因，全面地評(píng)估影響壓瘡愈合的因素；綜合分析，針對(duì)主要原因和影響壓瘡愈合的因素制定有效地治療護(hù)理方案。3. 掌握壓瘡分期及處理原則：應(yīng)用傷口濕性愈合理念處理傷口；根據(jù)傷口情況合理選用敷料；正確選擇傷口清創(chuàng)方法，確保安全；必要時(shí)傷口細(xì)菌培養(yǎng)，做到取樣方法正確。 4. 病例會(huì)診：對(duì)壓瘡上報(bào)患者，護(hù)理部質(zhì)控小組成員到床邊進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，制定出整改治療護(hù)理措施。要求對(duì)疑難病例組織討論，提出建設(shè)性意見，一定認(rèn)真執(zhí)行。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防壓瘡護(hù)理規(guī)范（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度。（2）評(píng)估患者營養(yǎng)及皮膚狀況，有無大小便失禁。（3）辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大小（長(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等。（4）了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果。（1）避免壓瘡局部受壓。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用充氣床墊或者采取局部減壓措施，定期變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。（3）壓瘡Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水膠體敷料加以保護(hù)。（4）壓瘡Ⅱ~Ⅳ期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，選擇合適的敷料，皮膚脆薄者禁用半透膜敷料或者水膠體敷料。（5）對(duì)無法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（6）根據(jù)患者情況加強(qiáng)營養(yǎng)。（1）告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。（2）指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力。（1）壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠圈狀物。（2）病情危重者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防壓瘡工作流程評(píng)估患者的皮膚和營養(yǎng)狀態(tài)。Braden評(píng)分≤18分，均需完全減壓。根據(jù)Braden評(píng)分結(jié)果采取相應(yīng)的預(yù)防措施，≤12分可申報(bào)院內(nèi)不可避免壓瘡。指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。壓瘡患者，根據(jù)壓瘡分期采取不同的措施來處理壓瘡創(chuàng)面。按照《壓瘡報(bào)告制度》的要求及時(shí)上報(bào)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范和措施壓瘡預(yù)防的方法：控制危險(xiǎn)因素 局部的處理 所有照顧人群包括患者的教育Braden scale 評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素的有效工具，此量表包括6個(gè)獨(dú)立的記分部分，此6部分為引起壓瘡的因素。總分的高低提示病人發(fā)生壓瘡的容易度，每個(gè)子分項(xiàng)和總分同樣重要，子分項(xiàng)≤2分時(shí)需采取相同措施。 分?jǐn)?shù)越低提示危險(xiǎn)度越高 分?jǐn)?shù)≤12分提示病人有90100%的可能會(huì)發(fā)生壓瘡。 Braden scale：項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題如何使用Braden scaleBraden scale總分≤18分必須在病人護(hù)理記錄單上記錄。根據(jù)高危項(xiàng)目制定相應(yīng)的護(hù)理措施。有危險(xiǎn)（1518）* 護(hù) 理 指 南經(jīng)常翻身保護(hù)足部最大限度的活動(dòng)潮濕管理如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面椅面減壓設(shè)備營養(yǎng)管理摩擦力和剪切力的管理* 如果有其他主要的危險(xiǎn)因素存在（高齡、飲食量少影響蛋白質(zhì)攝入、舒張壓低于60、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可列入下一危險(xiǎn)水平中