【正文】 1113藥學部主待藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥學部未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施二、服務與安全（20）10：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務，有門診處方審核制度，要求處方復核率100%，合格率100%①無文明服務規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務的規(guī)范或未給特殊患者提供服務④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復核率、合格率達不到100%222224：急診藥房應提供全天候的服務，應有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應，急診藥品應能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應急預案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應不能滿足各種應急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應急用藥應對預案或?qū)︻A案未進行定期演練1216：能為住院患者提供全天候的藥學服務，夜間藥品供應的及時性，藥品供應種類應能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實行許可與準入管理。①藥品供應不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分三、藥品質(zhì)量監(jiān)控（25）12：藥學部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測的各項工作記錄和檢驗記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應急措施（換藥、召回）和實施情況，質(zhì)量管理組織應定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進⑥科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉222222調(diào)劑管理：藥品應在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內(nèi)藥品標簽清楚，儲存適當，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補救措施222223，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能動態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學咨詢服務①未能應用藥學管理信息系統(tǒng)進行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學咨詢服務12四、人力資源配備管理（10）各專業(yè)組長資質(zhì)符合要求，學歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學技術(shù)人員實際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學技術(shù)人員資質(zhì)的準入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人員工作能力、工作業(yè)績進行有效評價③無藥學技術(shù)人員資質(zhì)的準入管理制度與規(guī)范④藥學技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，23212，保證本科員工知識更新①無繼續(xù)教育工作計劃與制度②繼續(xù)教育計劃與制度未能有效落實或本科工作人員對新知識了解不夠11五、合理用藥管理（30）6，開展臨床藥學工作，指導臨床合理用藥。有臨床藥師培訓與教育的計劃與機制，設(shè)定專職藥師從事臨床藥學工作，參與臨床查房、會診、搶救及病例討論，提出藥物治療意見，為醫(yī)師、護師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個體化給藥方案，參與嚴重感染與危重患者合理使用抗生素的工作①無臨床藥師培訓與教育的計劃與機制②未設(shè)立專職藥師從事臨床藥學工作③不能提供臨床藥師參與查房、會診、搶救、病例討論及體現(xiàn)個體化給藥方案的文字記錄④臨床醫(yī)師對臨床藥師工作情況不了解1221102. 建立與完善藥物不良反應監(jiān)測機制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應報告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時拒絕調(diào)配的制度與程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報告制度與程序，對臨床用藥情況定期進行抽驗與分析；并能將有關(guān)信息向醫(yī)師與相著部門進行通報，促進臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類≥50%應為檢驗部門提供的藥敏種類①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應漏報情況，每次扣1分②藥師對處方、醫(yī)囑違反治療原則時未給予有效干預③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進行報告或報告后未采取有效制約措施④藥學部未定期進行臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費用等）⑤未及進將臨床用藥情況分析報告向臨床醫(yī)師通報3222114《藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗部門聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負責人應主動下臨床科室征求意見，并及時改進工作缺陷。應為臨床提供藥品使用注意事項及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購藥品應提供詳細的說明書面文件。應與檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息①未能開展多種形式的合理用藥教育②《藥訊》出版不及時或內(nèi)容無指導作用③不能及時下臨床征求意見或?qū)εR床用藥要求無改進措施④未給臨床提供藥品使用注意事項及相關(guān)信息⑤不能保證臨床用藥需求或常用藥物出現(xiàn)缺藥⑥現(xiàn)場了解臨床醫(yī)師、患者對缺藥的評價及對藥學部工作的滿意情況，若不滿意，⑦未發(fā)布抗菌藥物使用信息2222321血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分一、質(zhì)量管理（15）4科主任負責管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進11113每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管量，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理13制定全員培訓計劃，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉③缺培訓記錄1115制定員工的繼續(xù)教育計劃，醫(yī)護人員培訓合格，有相關(guān)培訓證明資料。有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有科室臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料①無員工的繼續(xù)教育計劃②無人員繼續(xù)教育內(nèi)容③缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目④缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑤缺醫(yī)護人員培訓合格證明資料11111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分二、醫(yī)療規(guī)范（45）20有“診療常規(guī)”及“操作規(guī)程”，能熟練運用“診療常規(guī)”和“操作規(guī)程”指導臨床工作。有設(shè)備運行記錄與設(shè)施安全管理制度，透析區(qū)視野開闊、通道通暢、明亮通風，每個透析單元裝備情況符合要求①缺“診療常規(guī)”②未落實“診療常規(guī)”③缺“操作規(guī)程”④未落實“操作規(guī)程”⑤缺少“操作規(guī)程”和“操作規(guī)程”內(nèi)容培訓情況⑥缺設(shè)備運行與設(shè)施安全管理制度及落實記錄⑦透析單元裝備情況不符合要求，每個扣1分23233256有血液透析患者適應證規(guī)定，認定過程合理①缺血液透析患者適應證的規(guī)定②適應證認定過程不合理334有醫(yī)務科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度，有監(jiān)督記錄，能為患者提供適宜的治療技術(shù)服務及檢查和用藥①缺醫(yī)務科的質(zhì)量安全監(jiān)督制度②缺醫(yī)務科的質(zhì)量監(jiān)督記錄③未向患者提供適宜的治療，檢查和用藥服務1127有醫(yī)院感染控制制度和一次性醫(yī)療用品使用與管理制度，落實到位①缺醫(yī)院感染控制制度②未落實醫(yī)院感染控制制度③缺一次性醫(yī)療用品使用與管理制度④未落實一次性醫(yī)療用品使用與管理制度228透析區(qū)布局合理，水處理室符合制水機規(guī)范要求，消毒室符合醫(yī)院感染監(jiān)控要求。有透析機和水處理機性能資料與運行記錄①透析區(qū)布局不合理②水處理室不符合制水機規(guī)范要求③消毒室不符合感染監(jiān)控要求④缺透析機和水處理機性能資料⑤缺透析機和水處理機運行記錄22211三、醫(yī)療安全（40）12《醫(yī)療事故處理條例》（簡稱條例）內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故212121123，增加工作的危機感和機敏性。有急救與運送設(shè)備①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，③缺急救與運送設(shè)備1119“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度”②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及進上報醫(yī)務科，4329履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務、充分尊重患者權(quán)益，為患者提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導服務。需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益⑤未提供心理咨詢、健康教育與營養(yǎng)指導服務2223醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向①未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗②有事外出未告知值班人員去向2146. 有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突出事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不明確③聯(lián)系通訊工具不暢通211醫(yī)學影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分一、質(zhì)量管理（20）8科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組與制度，制定科室質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進。建立完善的影像信息管理系統(tǒng)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③缺科室質(zhì)量控制標準④缺定期進行質(zhì)量評價的記錄⑤科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動⑥科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進⑦未建立完善的信息管理系統(tǒng)111111213每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114制定全員培訓計劃，有業(yè)務學習年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②缺業(yè)務學習年度計劃③員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施④缺培訓記錄11115制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。診斷醫(yī)師具備本科以上學歷，開展新技術(shù)新業(yè)務要進行事先培訓，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的項目①無人員知識更新繼續(xù)教