【正文】 果實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。份病歷無(wú)診療計(jì)劃或無(wú)進(jìn)行患者評(píng)估 制度扣 分。（2）實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，審批制度。重大手術(shù)報(bào)告、查閱有關(guān)資料及抽查 10 份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況： 分①手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術(shù)審查、批準(zhǔn)制度。分級(jí)管理制度。②重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。缺①②中之一扣 分。（3）加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā) 癥的預(yù)防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、術(shù)前： 診斷、手患者準(zhǔn)備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。術(shù) 前準(zhǔn)備：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥是否明確、術(shù)式選擇是否合理、有 無(wú)與患者簽署手術(shù)、麻醉同意書(shū) 術(shù)前診斷與病理診斷相符率＞輸血同意書(shū)等。手術(shù)前查對(duì) 5 分意外處理措施果考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。無(wú)誤；術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范, 察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。斷與病理診斷相符率。, 輸血同意書(shū)。檢查手術(shù)中管斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人； 術(shù)后：觀提高術(shù)前診理及術(shù)后處置、手術(shù)查對(duì)、術(shù)中管理、術(shù)后處置是否合理規(guī)范。90％。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。分抽查 10 份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備是 否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。麻醉復(fù)蘇是否實(shí)施全程觀察。抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，按《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求考核要點(diǎn) 1 項(xiàng)達(dá)不到要求扣 分至扣完為止。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。分 重點(diǎn)檢查核心制度的落實(shí)情況和查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，90％、無(wú)丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷≥分至扣完為.。（6）落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。分抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。發(fā)現(xiàn) 1 份病歷無(wú)落實(shí)三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制扣 分。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。分抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制 《處方管理辦法》檢查臨床用藥抗菌藥使用 無(wú)實(shí)行分 級(jí)管理規(guī) 定扣 2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥 1 項(xiàng)扣 分至扣 完為止，無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)扣 分。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合 因病施治、合理用藥、合理治療。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。分（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。檢查危重病人搶救流程，三級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)告制度和人員職責(zé)、無(wú)危重病人搶救流程 ?三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制 分。發(fā)現(xiàn)漏報(bào) 度和人員職責(zé)缺一項(xiàng)扣一例醫(yī)院感染病例扣 1 分 天扣 1 分。擇期手術(shù)平均住院日超過(guò) 科室無(wú)采取縮短擇期手的措施扣 分。醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等。分統(tǒng)計(jì) 10 份擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術(shù)的措施。（三）門(mén)診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（考核內(nèi)容（1）門(mén)診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制 要求。分）分值檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果檢查門(mén)診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的管理、門(mén)診管理信息系 分統(tǒng)。有無(wú)健全門(mén)診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。分查閱有關(guān)管理制度及分診導(dǎo)診的服務(wù)流程： 制度等實(shí)施情況，查閱有關(guān)資料及記錄考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣分。（2）有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì) 診制度首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診考核內(nèi)容 1 項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分。,現(xiàn)場(chǎng)查看門(mén)診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)60%，門(mén)診醫(yī)師形成適宜的梯隊(duì)。師以上的本院醫(yī)師出門(mén)診比例≥ ≤ 20%。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門(mén)診、專(zhuān)科門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診職責(zé)，提高門(mén) 診確診能力，保障門(mén)診診療質(zhì)量。外院進(jìn)修人員出門(mén)診有授權(quán)批準(zhǔn)程序。外院進(jìn)修人員占門(mén)診醫(yī)生比重 分考核內(nèi)容 1項(xiàng)不達(dá)到要求扣 分扣分至扣完為止。特殊（專(zhuān)家）門(mén)診的管理：有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。副高以上職稱(chēng)醫(yī)師出門(mén)診每周1~2 次。實(shí)際出診率≥ 90%。有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)機(jī)制。專(zhuān)家門(mén)診量限定與出普通門(mén)診的管理制度。專(zhuān)家門(mén)診量限定每小時(shí)不超過(guò)67 人。有各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)規(guī)范與準(zhǔn)入管理制度。執(zhí)行《廣東省常見(jiàn)病基 分本診療規(guī)范》，對(duì)常見(jiàn)病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場(chǎng)檢查 20 份門(mén)診門(mén)診病歷、處方等書(shū)寫(xiě)不合要求 分。考核內(nèi)容 例扣（4）規(guī)范門(mén)診醫(yī)療文書(shū)，有書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控措施。項(xiàng)不達(dá)到要求 分至扣完為病歷、處方、各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是否符合規(guī)范要求。止。（5）制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速 反應(yīng)能力。（6）開(kāi)展多種形式的門(mén)診診療服務(wù)，滿足患者不同 就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。（7）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。分查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能否及時(shí)給予處理并有記錄?？己藘?nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 1 分。至扣完為止。分有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。抽查 23 名在崗員工對(duì)服務(wù)流程的熟悉情況?？己藘?nèi)容缺 1 項(xiàng)扣 分。分檢查有關(guān)資料，檢查執(zhí)行傳染病報(bào)告制度的情況，法定傳染病報(bào)告率 100%。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 分。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與 持續(xù)改進(jìn)（25 分）考核內(nèi)容分值 檢查方法要點(diǎn) 判定結(jié)果（1）急診科獨(dú)立設(shè)置，急診專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍穩(wěn)定，人員相對(duì)固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。現(xiàn)場(chǎng)檢查急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置、人員配備。醫(yī)護(hù)人員數(shù)與功能任務(wù)是否匹 分配，查閱崗前培訓(xùn)及有關(guān)資料和記錄。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。急診人員是否相對(duì)固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專(zhuān) 分業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護(hù)士各占總?cè)藬?shù)的 護(hù)士，必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格方可上崗。項(xiàng)不符合扣 分。（2）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。60%。進(jìn)修醫(yī)師、1 項(xiàng)不符合扣 分。檢查急救服務(wù)設(shè)施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務(wù)人員能否熟練操 作和正確使用急診科的搶救、復(fù)蘇設(shè)備和急救藥物。通訊設(shè)施完好、分暢通。用案例考查救護(hù)車(chē)出車(chē)時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。查閱 有關(guān)資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查急診科必備的急救設(shè)備（如供氧設(shè)施、救車(chē)、呼吸機(jī)、吸引器、除顫器、心電監(jiān)搶?zhuān)?）急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù) 蘇急救技術(shù)。護(hù)儀、洗胃機(jī)等）及藥品配備不全或不能 正常使用扣 5 分；急診設(shè)備或藥品擺放不合理扣 2 分。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)和急救藥物使用情況。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、轉(zhuǎn)診 等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供 快捷、連貫服務(wù)。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實(shí)核心制度的情況。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。用案例演練所具備 處理急危重癥的能力。分①建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道” 項(xiàng)不符扣 1 分，1 人（4）加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病 種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。，提供便捷、安全、有效的急診①②③之 1 項(xiàng)不符合扣 2 分服務(wù)程序。有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。有確保應(yīng)急電、氧氣供應(yīng)的程序；②提供 學(xué)科≥ 85%；③急診藥房、檢驗(yàn)、放射科提供 血科提供 24 小時(shí)急診用血服務(wù)，并有優(yōu)先的規(guī)定 小時(shí)急診服務(wù)的二級(jí)臨床 小時(shí)全天候服務(wù)。輸