【正文】 查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定 改進(jìn)措施。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。（4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處 理放射事故等意外事件的預(yù)案。建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋，及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。六、醫(yī)療安全管理牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系；采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。五、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。重點(diǎn)對(duì)十六項(xiàng)核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到四川省二級(jí)乙等水平。第三篇：2011醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案五通橋中醫(yī)院2011年醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管 理水平，不斷發(fā)展。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車輪偏離前進(jìn)的方向。重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予處罰，取消當(dāng)先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。(二)分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。對(duì)正在診療過(guò)程中的運(yùn)行病歷、處方、孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)、計(jì)生服務(wù)手術(shù)記錄表、各種申請(qǐng)報(bào)告單等醫(yī)療文書按院《醫(yī)療質(zhì)量管理督查考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容逐項(xiàng)考核，每周隨機(jī)抽查并反饋。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。對(duì)死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科。注：根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。出院：(1)治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。(3)未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。轉(zhuǎn)歸：(1)治愈出院，專科門診隨訪。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。(2)手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審批。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。b、加強(qiáng)抗生素的合理使用。(特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。(2)未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。(4)急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。(2)由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷)。(4)當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。b、門診治療。b、收住院。c、收住院。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：(一)門診醫(yī)療：掛號(hào)、分診 咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。(七)其他檢查、治療科室工作人員質(zhì)量要求：工作質(zhì)量要求必須按照科室的工作制度執(zhí)行。(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。(3)對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷。臨床藥師：(1)對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。(2)及時(shí)完成藥品的質(zhì)量驗(yàn)收。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒有過(guò)期藥品。(三)藥劑科工作人員質(zhì)量要求：藥房藥師：(1)認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單及時(shí)完成藥品的正確調(diào)配。(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋。(3)新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。接診護(hù)士：(1)根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位，做好入院宣教工作。(3)組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?二)對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：科護(hù)士長(zhǎng)：(1)按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(7)組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題。②明確的診斷思路和方法。④有關(guān)方面的新進(jìn)展。②鑒別診斷。每周組織全科查房2次。危重病人至少每日查房1次。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。(7)按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專科用藥。(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。③治療原則。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)。主治醫(yī)師：(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(7)對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。質(zhì)量指標(biāo)：(1)按照門診醫(yī)生開出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門診(2)按著每天出診的各類醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。(10)按?？剖罩尾∪?。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。b、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。(7)處方書寫合格。(5)具體用藥在病歷中記載。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(一)對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：門診醫(yī)師：(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制度。三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。(四)四級(jí)管理部門職責(zé)：結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，提出干預(yù)的措施。每月在醫(yī)療管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施。完成部門規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。(二)二級(jí)管理部門職責(zé)：負(fù)責(zé)各分管領(lǐng)域醫(yī)療質(zhì)量管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)助院長(zhǎng)做 好醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的協(xié)調(diào)、督導(dǎo)等工作。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。輸血管理委員會(huì)職責(zé)：(1)組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī)。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。(3)定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。病案管理委員會(huì)職責(zé)：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質(zhì)量控制的管理措施。(4)督導(dǎo)醫(yī)院藥品的合理使用，重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥源性事故的處理。(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃。(5)每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查，確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題。(3)審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。