【正文】 或未執(zhí)行，1124，充分尊重患者權益。麻醉與術中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設備、術中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術藥品器材儲備不足1222重點措施及應急預案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。有臨床工作統(tǒng)計資料。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓記錄⑤抽查不合格，1111118，做到知識不斷更新。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值基本要求缺陷內(nèi)容 扣分 標準 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （20）4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 1 132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應予收住相應病區(qū)。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應用①缺“急危重癥患者處理應急預案”②員工對處理急危重癥患者應急預不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案”不熟悉⑤缺應急預案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓記錄121四、核心醫(yī)療制度（20）61．急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容① 對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未到出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益1195．有處理急危重癥患者的應急反應能力。有設備不足時的應急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設備與設施配置目錄②無專人管理搶救設施與設備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設備不齊全或存在故障⑤缺搶救設備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設備⑦缺設備不足時的應急方案⑧應急方案落實不到位11111111三、醫(yī)療安全（30）91．醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》計劃及記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存急診病歷及反應標本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度11111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283．有主要搶救設備與設施目錄，保持搶救設備完好齊備，有專人管理設備，每日交接班。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達。急診科醫(yī)師應是急診?？婆嘤柡细?、擔任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進行心肺復蘇等急救知識及操作培訓，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有計劃，有記錄。①手術安全核查、風險評估表②手術部位未標識③手術部位標識不正確④科室未認真執(zhí)行手術安全核查、風險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術安全核查、風險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。①科室未制定常規(guī)手術操作規(guī)范②術中出現(xiàn)意外情況或改變術式未按規(guī)定要求進行操作③未落實術中查對制度④手術標本未進行常規(guī)病理檢查或腫瘤標本未進行快速病理診斷11112：術后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進行早期預防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術后未及時隨訪②未進行并發(fā)癥的預防控制③出現(xiàn)不應該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術室之間檢查與交接制度①運送患者時未進行確認②無識別標志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風險評估制度：手術安全核查由術者、麻醉師、護士在手術實施前、手術開始前、患者離開手術室前共同核對，科室應認真填寫手術安全核查、手術風險評估表。對手術目的、必要性、危險性、合并癥等應進行充分說明，應使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進行術前談話及簽字，②未履行告知義務，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進行手術或改變術式（特殊情況除外）③未簽訂手術麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術范圍，明確各級醫(yī)師手術權限，特殊情況下如需實施超權限手術要經(jīng)科主任批準，中等手術由主治醫(yī)師批準簽發(fā)手術通知單，新開展與大型手術由科主任批準簽發(fā)手術通知單①科室未制定手術醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術權限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術范圍③未經(jīng)科主任批準，醫(yī)師實施超權限范圍手術④醫(yī)師越權限簽發(fā)手術通知單11114：科室要制定常規(guī)手術操作規(guī)范，術中發(fā)生意外情況及改變術式要按規(guī)定流程進行，落實術中查對制度，遇事要沉著、冷靜。新開展手術、大型手術、特定范圍的手術由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負責談話及簽字，術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)師負責談話及簽字。會診醫(yī)師應為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分六、圍手術期管理制度（20）5科室應制定常規(guī)手術治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術審查與批準制度”、“外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術期關鍵環(huán)節(jié)的管理。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結合本學科當前進展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。制定“科室處理急危重癥患者的應急預案”，對預案內(nèi)容進行模擬訓練，要求熟練掌握、反應迅速。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關內(nèi)容記錄在病歷中。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負責，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進行討論及記錄111116（適應證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程①缺全員培訓計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓內(nèi)容④無開展新技術新業(yè)務工作培訓⑤無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術項目11二、醫(yī)療規(guī)范（8）5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護理操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導臨床工作。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺培訓記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率≥90％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3. 平均住院日≤15天4. 入院病人三日確診率≥90%5. 擇期手術患者術前平均住院日≤3天6. 入出院診斷符合率≥95％ 7. 手術前后診斷符合率≥95％ 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％9. 急危重癥搶救成功率≥85％10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11. 無菌手術切口甲級愈合率≥97％12. 甲級病案率≥95％（無丙級病案）17. 無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰19. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務收入的3‰；20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％21. 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘22. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較，處于同級醫(yī)院較低水平）23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）在同級醫(yī)院中處于較高水平24. 單病種死亡率、單病種術后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準）低于同級醫(yī)院平均值25. 單病種治療費用控制不高于當?shù)刂委煹钠骄M用26. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％27. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％28. 法定傳染病報告率100％ （二）急診29. 急救物品完好率100％30. 器械、儀器完好率90%31. 急診留觀時間≤72小時（三）門診32. 處方合格率≥95％33. 門診病歷書寫格式合格率≥90％34. 門診與出院診斷符合率≥90％35. 普通門診具