【正文】 、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足1222重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，1111118，做到知識(shí)不斷更新。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí)1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值基本要求缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （20）4，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) 1 1 1 132 1 .每月召開(kāi)1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121四、核心醫(yī)療制度（20）61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未到出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111三、醫(yī)療安全（30）91．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，對(duì)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng)分”的記載①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故⑨缺“危重程度評(píng)分”制度⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度11111111122 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。從患者到分診臺(tái)到開(kāi)始搶救處置的時(shí)間應(yīng)在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）①缺急診工作流程②未落實(shí)急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時(shí)④未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成處置流程132283．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。急會(huì)診要求門(mén)診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn)①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn)2 1 53．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計(jì)劃，有記錄。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表②手術(shù)部位未標(biāo)識(shí)③手術(shù)部位標(biāo)識(shí)不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對(duì)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第五項(xiàng)；外科系統(tǒng)滿分為130分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目為第一項(xiàng)至第七項(xiàng)。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11112：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對(duì)并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理①術(shù)后未及時(shí)隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實(shí)病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運(yùn)送患者時(shí)未進(jìn)行確認(rèn)②無(wú)識(shí)別標(biāo)志帶牌③患者交接時(shí)無(wú)記錄及簽字1風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前共同核對(duì)，科室應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。對(duì)手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說(shuō)明，應(yīng)使用能夠理解的語(yǔ)言，對(duì)患者及家屬提出的問(wèn)題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書(shū)1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開(kāi)展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理辦法及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實(shí)術(shù)中查對(duì)制度，遇事要沉著、冷靜。新開(kāi)展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級(jí)醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診②會(huì)診、討論不及時(shí)③病歷中缺會(huì)診討論記錄④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書(shū)面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書(shū)面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分六、圍手術(shù)期管理制度（20）5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。有本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容⑤對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄111116宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉③無(wú)主治醫(yī)師及以上人員的知識(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)⑤無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目11二、醫(yī)療規(guī)范（8）5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，114，做到知識(shí)不斷更新。四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療1. 病床使用率≥90％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年3. 平均住院日≤15天4. 入院病人三日確診率≥90%5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天6. 入出院診斷符合率≥95％ 7. 手術(shù)前后診斷符合率≥95％ 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％9. 急危重癥搶救成功率≥85％10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11. 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％12. 甲級(jí)病案率≥95％（無(wú)丙級(jí)病案）17. 無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故18. 三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故發(fā)生率≤‰19. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；20. 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％21. 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘22. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時(shí)確定病種，同級(jí)醫(yī)院比較，處于同級(jí)醫(yī)院較低水平）23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級(jí)醫(yī)院中處于較高水平24. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值25. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用26. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％27. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％28. 法定傳染病報(bào)告率100％ （二）急診29. 急救物品完好率100％30. 器械、儀器完好率90%31. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)（三）門(mén)診32. 處方合格率≥95％33. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％34. 門(mén)診與出院診斷符合率≥90％35. 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例