【文章內(nèi)容簡介】 對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利，并有記錄。 改進(jìn)措施： （ 1） 加強(qiáng)核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是總住院 24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范。 （ 2） 加強(qiáng)運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄。 （ 3） 定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。 （六）感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程嚴(yán)格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政 部門驗收合格的文件。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。 （ 3）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 考核方法：查看相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。 改進(jìn)措施： （ 1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突 發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范。 （ 2）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范。定期抽查醫(yī)護(hù)人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。 （ 3）工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋 , 檢查、治療、護(hù)理時戴口罩。注意加強(qiáng)個人衛(wèi)生和防護(hù)。 （ 4）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進(jìn)行手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次 30min。 （ 5）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品 lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。便器、痰孟等用 2020mg/L 含氯消毒液浸泡 2h 。 （ 6）室內(nèi)桌、椅、門把用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2020mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。用過的器械以 2020mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2020mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。 （ 7）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院。 （ 8）嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢棄物管理條例》的規(guī)定，進(jìn)行分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。 （ 9）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。 （ 10） 病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直 報。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)《傳染病疫情報告制度》和《指南》中 “ 感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn) ” 的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護(hù)士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達(dá)到 100%。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。 考核方法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的計劃和考核記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （ 2）每季度對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強(qiáng)預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。 （七）臨床檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 4）加強(qiáng)對科室員工各項 規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。 （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。 （ 6）建立生物安全制度，并實施記錄。 （ 7）加強(qiáng)污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。 （ 8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。 （ 9）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。 （ 10） 新開展的檢驗項目嚴(yán)格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。 （ 11） 科室生物安全小組。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進(jìn)；相關(guān)實驗室制定改進(jìn)計劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)督其進(jìn)展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進(jìn)到位。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。 （ 2）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。 （ 3）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。 （ 4）相關(guān)實驗室配備二級以上生物安全柜。 （ 5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備。 （ 6）嚴(yán)格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。 （ 7）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項目。特殊實驗室取得審批許可。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格遵守檢查項目的準(zhǔn)入制度，保證所 有檢驗項目是經(jīng)國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。 （ 2）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展 HIV、 PCR等特殊檢查的實驗室工作。 （ 3）開展新項目要有審批程序和記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)，實施 “ 危急值報告 ” 制度。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供 24小時急診檢驗服務(wù)。 （ 2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用 抗菌藥物種類（用量前 20名）的相對應(yīng)比率不低于 50％。 （ 3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。 （ 4）加強(qiáng)管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。 （ 5）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過 30分鐘，生化不超過 60分鐘的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。 （ 6）進(jìn)一步完善危急值報告制度，加強(qiáng)與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。 （ 2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。 （ 3）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細(xì)菌室時間質(zhì)評 PT評分不少于 80 分。 （ 4）進(jìn)一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。 （ 5）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方 法與改進(jìn)措施： （ 1）加強(qiáng)工作人員基本知識和基本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求。 （ 2）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴(yán)格遵守，并做到隨時更新。 （ 2）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期 校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。 （ 4）落實強(qiáng)檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 8：患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。 考核方法：查看培訓(xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。 改進(jìn)措施： （ 1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。 （ 2）各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。 （ 3）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于 90分。 （ 4）強(qiáng)化 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。 （ 5）加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。 （ 6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 （ 7）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。 （八）病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理， 管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。 考核方法與措施措施： （ 1）依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強(qiáng)梯隊建設(shè)，促進(jìn)人員結(jié)構(gòu)合理化。 （ 2）進(jìn)一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。 （ 2）健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，及時改進(jìn)，從制度建設(shè)上不斷補(bǔ)充、完善。 （ 3）加強(qiáng)科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計劃和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期 開展質(zhì)量評價和改進(jìn)工作，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度。 考核方法與改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進(jìn)行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護(hù)理人員送病理科，然后驗收同時簽字。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫 “ 病理科日常工作交接記錄 ” 。 （ 3）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。 （ 4）加強(qiáng)病理報告發(fā)送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。 （ 5）加強(qiáng)病理結(jié)果登記制 度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。 （ 6）嚴(yán)格執(zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細(xì)填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。 （ 7）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進(jìn)行自查并記錄。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 考核方法：定期抽查常規(guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查 看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。 改進(jìn)措施： （ 1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。加強(qiáng)與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。 （ 3）加強(qiáng)青年技師 “ 三基 ” 訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。 （ 4）科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行 情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)