【正文】 管理持續(xù)改進方案2012年是深化公立醫(yī)院改革之年，醫(yī)教科將全力支持和快速適應公立醫(yī)院改革。（1）、強化基礎理論學習。原則上科間會診須由主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師或科主任同意后填寫會診申請單。醫(yī)務人員要及時將病人的診療計劃，計劃的必要性及疾病的發(fā)生、發(fā)展和預后，以患者能夠接受的方式，與患者及親屬充分溝通，維護其知情同意權，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。建立健全三級醫(yī)療風險預警機制建立一套完整的三級醫(yī)療風險預警機制，加強對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的重點科室、重點項目和重點人員進行風險預警管理，實行早期干預，對隱患及時發(fā)出預警信號，迅速采取處理措施，杜絕醫(yī)療隱患釀成醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。梳理、擬定各種疾病診療流程，制作醫(yī)院疾病診療標準作業(yè)流程。一個醫(yī)院能否發(fā)展好，關鍵靠某幾個?？?，一個專科能否建設好，關鍵是學科帶頭人。二、醫(yī)療質量管理的內(nèi)容1．認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血管理制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。第五篇：醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進實施方案為全面實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和繼續(xù)深化以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題的“醫(yī)院管理年”等活動，進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，特制定本方案。（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施運用信息系統(tǒng)，實時監(jiān)控路徑執(zhí)行情況；對進入路徑的患者做好資料統(tǒng)計與分析工作；組織人員定期或不定期的分析路徑的依從性并提出改進措施；做好進入路徑病種的衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估；調(diào)查并提高路徑相關患者及醫(yī)務人員的滿意度。（二）廣泛動員，務求實效全院要周密安排、科學統(tǒng)籌，創(chuàng)新方法，注重實效。加強臨床用血監(jiān)管，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫(yī)療機構科學用血、合理用血。四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上，同時促進其它體系的完善，實現(xiàn)質量管理的不斷改進，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。3．醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的問題進行考核，并進行全院通報?？剖裔t(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。改善就診環(huán)境和優(yōu)化服務流程，開展預約掛號保證基礎醫(yī)療設備運轉良好，緊跟醫(yī)療技術發(fā)展的步伐，積極引進新技術，新項目，提高我院的診治水平，提高醫(yī)療質量和服務水平，全年進行基礎醫(yī)療儀器設備的保養(yǎng)和更新?lián)Q代，并保持在某些設備上處于同級醫(yī)院的領先水平。強化醫(yī)患溝通制度、醫(yī)務人員語言規(guī)范、儀表規(guī)范、公民基本道德規(guī)范和醫(yī)德醫(yī)風的學習。縮短檢查、檢驗報告出具時間。(6)、培訓侵權責任法中醫(yī)療損害章節(jié)，增進醫(yī)患溝通，充分尊重患 者知情同意權，充分履行告知權。規(guī)定我院各級手術醫(yī)師權限，對臨床工作中疑難病例及時組織科內(nèi)、院內(nèi)討論，必要時請總院專家協(xié)助，明確診斷，確定治療方案。三、質量管理持續(xù)改進的方法嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度江蘇省衛(wèi)生廳確定的14個核心制度是：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度。每季度組織一次全院檢查匯總評價。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點（關鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質量安全。病區(qū)醫(yī)療質量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經(jīng)常性檢查。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。八、健全規(guī)章制度：認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程及常規(guī)。（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。質控科、醫(yī)務科、護理部、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。開展三好一滿意活動，平安醫(yī)院創(chuàng)建活動，持續(xù)改善質量、保障醫(yī)療安全。將《江蘇省三基訓練指南》作為醫(yī)務人員 學習范圍，結合衛(wèi)生行政管理部門出臺的各種法律法規(guī)、規(guī)章制度進行自我培訓和學習，雙月定期或不定期由醫(yī)務科組織45歲以下醫(yī)、藥、技人員進行一次三基理論考試，考核結果與獎金掛鉤，并作為晉升及評聘分開的重要依據(jù)之一。除急會診外，院內(nèi)會診由主治醫(yī)師或以上人員擔任，普通會診24小時內(nèi)完成，急會診隨請隨到。規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，嚴格執(zhí)行手術審批制度(1)、嚴格按江蘇省第四版《病歷書寫規(guī)范》及《鎮(zhèn)江市病歷書寫規(guī)范四版實施細則》書寫病歷及其它醫(yī)療文書。暢通醫(yī)療投訴渠道，協(xié)調(diào)醫(yī)患關系各部門按醫(yī)院規(guī)定的投訴處理程序，對患者及社會群眾的投訴進行報 告和處理，不得發(fā)生隱瞞、壓制，甚至打擊報復現(xiàn)象。大力推動臨床路徑，落實抗生素臨床合理應用，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。因此要花大力 氣自己培養(yǎng)并通過引進、外聘等方式留住人才，建立一支具有過硬技術的骨干隊伍和人才梯隊。2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。一、指導思想堅持“民本衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內(nèi)涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)建“衛(wèi)生強市”，打造“生活品質之城”,切實提高群眾滿意度。（三）切實加強重點領域質量管理工作推進中國醫(yī)院協(xié)會“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，不斷完善質量管理與技術規(guī)范，繼續(xù)加大落實的力度。各地要以醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃為抓手，規(guī)范醫(yī)療行為，以質促建，確保醫(yī)療安全。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。同時，要在醫(yī)療質量管理實踐中，及時總結和推廣質量管理的好經(jīng)驗、好做法，樹立典型，開展示范教育。2．科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。醫(yī)務科、護理部、門診辦、院感科等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。每月對醫(yī)療質量管理情況進