【文章內(nèi)容簡介】 ：急會診10分鐘內(nèi)到位，搶救病例隨叫隨到，一般會診24小時內(nèi)完成，會診記錄應(yīng)以專頁記錄于病歷中。（5）危重病人搶救制度：危重病人搶救要有主治醫(yī)師以上人員主持并參與，必要時報告科主任，重大搶救，無名氏上報醫(yī)院有關(guān)部門。搶救記錄用以專頁記錄于病歷中。（6）手術(shù)分級管理制度：根據(jù)《河北省手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù)，跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。（7）術(shù)前討論和大手術(shù)、新開展手術(shù)上報審批制度：Ⅱ類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前討論，Ⅱ—Ⅲ類手術(shù)由治療組討論，Ⅳ類手術(shù)全科討論，疑難、高危、特殊手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其應(yīng)對措施、術(shù)后處理等，討論記錄內(nèi)容記于病歷中（8）死亡病例討論制度：患者死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論，討論記錄在病歷中。（9）值班與交接班制度：病房值班：當(dāng)日 8：00—12:00夜班，（一線班）12:00—18:00副班（二線班）18:00—次日8:00夜班，（一線班）門診值班：三線班，（副班后面）值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制，值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記錄上。急危重病人嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接制度，手術(shù)病人、新入院病人和病情發(fā)生變化的病人均應(yīng)進行書面交接班，記錄在醫(yī)生交接班記錄本上。（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查對制度包括：臨床診療、手術(shù)、護理、藥學(xué)、檢驗、病理、放射等查對制度，確?；颊甙踩＃?1）病歷書寫規(guī)范和管理制度：真實、客觀，反映病人的真實情況。診斷、鑒別診斷依據(jù)充分，檢查治療方案合理。書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見，不弄虛作假，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改。（12）分級護理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護理措施到位。（13）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范，有主治醫(yī)師以上人員審簽，不許代簽。執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障，是科室控制醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點，上級醫(yī)師和科主任查房過程中，嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況，適時予以指明并糾正，具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)?？剖屹|(zhì)控小組每月評價核心制度落實情況，向科室反饋，進行整改，并落實獎懲，四、關(guān)愛患者生命，分解質(zhì)量目標(biāo)，抓細(xì)節(jié)，樹立安全理念。根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)，分解到本科的有：（1）科室病人的滿意率達(dá)到98%以上；（2）出入院診斷符合率95%以上，手術(shù)前后診斷符合率95%以上；（3）住院搶救成功率84%以上；（4）院內(nèi)感染發(fā)生率 低于8%；（5）特護、一級護理合格率90%以上；（6）開展新技術(shù)項目1—2項。要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進行分解，以確保每一項目標(biāo)完成：（1）保證病人的滿意率達(dá)到98%以上，我們必須了解和做到：①每一個員工意識到自己的角色，就是進全力為人民服務(wù)，主動服務(wù)病人，牢記病人的需求就是我們的追求的理念。②明確病人（顧客）的明示的要求及潛在的需求是什么？我們的工作不但要滿足病人的疾病得到很好的診斷治療，同時我們還要滿足病人其他方面的要求，如：診療的環(huán)境是否到位等。③每月開展公休座談會，充分了解病人的意見和要求，作好記錄，在以后的工作中不斷改進、提高。④抓好知情同意書及談話溝通記錄，拒收“紅包”協(xié)議書，新農(nóng)合患者身份確認(rèn)表的工作，醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，必須履行對患者的告知義務(wù)，對患者的病因、病情發(fā)展、治療方案及實施中采用手術(shù)、治療儀器、藥物等的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險性等，填寫好知情同意書，充分作好醫(yī)患之間的溝通。⑤抓好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，推行文明用語、端正行為規(guī)范、嚴(yán)禁服務(wù)忌語；杜絕收受“紅包”、禮品、回扣、吃請、亂收費、私自購進和推銷藥品、器械等；客服服務(wù)中“生、冷、硬、頂、推”現(xiàn)象。⑥每月在住院患者和家屬中發(fā)放滿意度調(diào)查表，以了解患者及家屬的滿意程度，不斷改進今后的工作。（2）為降低院內(nèi)感染率，措施如下：①杜絕濫用抗生素，依據(jù)藥敏，（痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)，各種體液分泌物培養(yǎng)）使用抗生素。②按醫(yī)院規(guī)定對重癥監(jiān)護室，病房、治療室，換藥室定期消毒（層流消毒，紫外線消毒，84消毒液等）。③科內(nèi)拒絕收治法定傳染病病人。④按醫(yī)院規(guī)定對醫(yī)療廢物及生活垃圾分類管理。⑤建立院內(nèi)感染登記并及時上報院感染科。及時分析院感原因，控制院感進一步加重。（3）為保證入院診斷與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率大于95%，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查。②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進行綜合分析，利于診斷治療。③堅持三級查房制度，充分發(fā)揮主任、主治及醫(yī)師三級醫(yī)生的作用。④必要時請相關(guān)科室會診外援專家會診，以便及時明確診斷。⑤科內(nèi)隨時根據(jù)病人的情況開展疑難病例討論并作好記錄。⑥加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高對疾病的診斷水平。⑦嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級制度（4）保證危重病人搶救成功率，措施如下：①搶救病人時要求主治醫(yī)師以上乃至科主任在場。②及時充分利用各種急救設(shè)備，并及時請麻醉科插管、相關(guān)科室醫(yī)生會診，協(xié)同搶救。③對搶救的病人，醫(yī)生做好各項記錄：談話記錄，病危記錄，搶救記錄，開好醫(yī)囑。④醫(yī)護密切配合，妥善維護好保證生命的各種通道。⑤建立搶救登記本，以便統(tǒng)計分析。（5）為保證特護、一級護理合格率，規(guī)定如下：①特護和一級護理記錄文件要字跡清楚工整，內(nèi)容要全面。②填寫的護理記錄內(nèi)容真實、與醫(yī)囑相符。③護理人員要密切觀察病人病情變化，及時巡視以便得到相應(yīng)的正確處理。④護士長對記錄的材料要及時認(rèn)真審查，不合格的重寫。⑤值班護士應(yīng)多和家屬溝通，以便取得家屬的配合。⑥特護和一級護理按醫(yī)院護理常規(guī)執(zhí)行，不得丟漏項目。（5）督促醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)新知識、新進展，參加新知識學(xué)術(shù)研討會，采用請進來的辦法，積極開展新技術(shù)項目：具體措施見科室醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制與持續(xù)改進?？剖屹|(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進行統(tǒng)計、分析評價，反饋到科室，找出存在的原因，以適時改進提高，對改進不力者落實獎懲制度。五、確定醫(yī)療安全目標(biāo)，治理安全隱患，防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛，共創(chuàng)平安醫(yī)院。根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，科室制定全年無醫(yī)療事故目標(biāo)。明確醫(yī)療過程或路徑中，存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故隱患的地方，是防止醫(yī)療事故發(fā)生的重要措施。易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有：（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治。（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面；查體不細(xì)致、不系統(tǒng)；輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)，未及時處理；三級查房未按要求進行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤；（3）診斷環(huán)節(jié)：主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論；輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告。（4）治療環(huán)節(jié)：用藥錯誤（種類和劑量）不規(guī)范，藥物過敏；合并疾病的禁忌用藥；診療技術(shù)操作失誤。（5）搶救環(huán)節(jié)：未及時診斷喪失搶救時機；診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全；（6）手術(shù)環(huán)節(jié)：手術(shù)適應(yīng)證不明確；手術(shù)對象、部位、術(shù)式錯誤；術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血；術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù)；圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致。（7）院內(nèi)感染環(huán)節(jié)：發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染。（8）診療環(huán)境、病人防護環(huán)節(jié)：發(fā)生跌倒，電擊、燙傷、墜床，喂食誤入氣管窒息等。（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。（10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有生，冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物，宴請，不按規(guī)定填寫拒收紅包協(xié)議書及致傷原因知情簽字認(rèn)定表，農(nóng)合患者身份確認(rèn)登記表等。堅持安全第一，預(yù)防為主，做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中，（1）時刻保持高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行十六項核心制度，尤其是病歷書寫規(guī)范、三級查房制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度。（3）按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率。（4）做好溝通工作，維護患者的知情同意權(quán)，如實告知患者及親屬，患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、費用等，實施各種診療項目時，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)，這些手續(xù)主要包括：實施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液或血液制品；實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；臨床實驗性治療；術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；急診或病情危重，處于搶救狀態(tài)下，其親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。（5）配合醫(yī)院及上級衛(wèi)生行政部門教育和檢查活動。搞好科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)?？剖屹|(zhì)控小組嚴(yán)密監(jiān)測醫(yī)療安全隱患的發(fā)生，及時反饋信息，在科室交班會上做到日議、周評、月小結(jié)，提醒醫(yī)療安全存在的隱患，做到警鐘長鳴。對出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或投訴者，應(yīng)當(dāng)積極調(diào)查，并告知投訴的程序。六、單病種質(zhì)控和科室前 種病種質(zhì)量控制按醫(yī)院要求“腦出血”為神經(jīng)外科單病種質(zhì)控項目，控制的目標(biāo)為“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”?？剖易龊觅|(zhì)控記錄，每月進行評價，找出不達(dá)標(biāo)的原因，預(yù)期整改科室前 種病種確定為： 控制指標(biāo)“治療好轉(zhuǎn)率”、“平均住院日”、“診斷符合率”、“平均確診天數(shù)”、“平均費用”。每項指標(biāo)按3年平均數(shù)確定?？剖矣匈|(zhì)控記錄，每月進行評價，不達(dá)標(biāo)預(yù)期整改。第三篇：神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案神經(jīng)外科醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進的方案?？剖屹|(zhì)控小組成員、院感控制管理小組成員： 組長：楊國瑛成員：張超勇薛云滑祥廷崔濤孫曉蘭司鳳俠 質(zhì)控小組職責(zé)：依據(jù)科室質(zhì)量管理及院感管理要求制定控制目標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)、主要措施、效果評價、信息反饋及考核獎懲方法等記錄要控制的目標(biāo)。每月檢查、評價控制目標(biāo)的完成情況，在全科反饋以上信息，提出改進意見及獎懲辦法并記錄于科室質(zhì)控小組活動記錄本?？剖屹|(zhì)量管理及持續(xù)改進方案：一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目:按三級甲等醫(yī)院重