【正文】 質(zhì)量分析會(huì)，找出薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)反饋意見有改進(jìn)措施，有記錄及效果評(píng)價(jià)，及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)療安全10分十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。2查看科室日志和科務(wù)會(huì)記錄。十三、各級(jí)人員分工明確，密切協(xié)作，有健全的X光片質(zhì)量評(píng)比和集體閱片制度，對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告，有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字制度。一項(xiàng)制度不落實(shí)扣1分。2查看制度和借閱登記本。十五、有報(bào)告單保管制度及責(zé)任人，報(bào)告單保存良好無損失，執(zhí)行簽收登記制度。3了解臨床科室。十六、對(duì)設(shè)備有維修登記制度，機(jī)器有專人保管，經(jīng)常維修、保養(yǎng)，減少故障率，發(fā)生故障及時(shí)維修。儀器使用率達(dá)80％以上。不及時(shí)排除故障，每次扣1分，因操作使用不當(dāng)導(dǎo)致的故障每次扣2分，無保養(yǎng)、檢修記錄扣1分。十七、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。，門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣1分。5不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。5不定期開展?jié)M意度調(diào)查。帶教質(zhì)量5分二十二、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。3了解任務(wù)完成情況查看醫(yī)療統(tǒng)計(jì)完不成任務(wù)扣3分二、實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。10醫(yī)務(wù)科檢查無制度、無質(zhì)量保證體系文件各扣1分；質(zhì)控?zé)o記錄扣1分。提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20位）的相對(duì)應(yīng)的比率≥50%。10了解相關(guān)科室一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分五、檢驗(yàn)報(bào)告字跡清楚無涂改，簽全名，各項(xiàng)報(bào)告建立原始登記備查，對(duì)有疑報(bào)告主動(dòng)和臨床聯(lián)系。無登記本扣5分。急癥標(biāo)本隨到隨做，做完即發(fā)報(bào)告。不按時(shí)發(fā)報(bào)告一次扣2分。2了解科室反映。八、做好臨床用血工作。影響臨床用血一次扣5分。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣15分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行規(guī)章制度20分十、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，每周召開一次科務(wù)會(huì)，定期布置檢查工作，認(rèn)真記錄科室日志。不按時(shí)召開科務(wù)會(huì)，無科室日志扣1分。2查看排班表，不定期抽查在崗情況。十二、檢驗(yàn)標(biāo)本處理及時(shí)，準(zhǔn)確無誤，有查對(duì)制度，無標(biāo)本丟失。標(biāo)本處理不及時(shí)扣2分，丟失標(biāo)本每次扣5分。嚴(yán)格執(zhí)行《山東省醫(yī)院檢驗(yàn)科建設(shè)與管理規(guī)范（試行）》，建立生物安全管理制度，并有實(shí)施記錄；污物、標(biāo)本、廢放射用品處理及各種危險(xiǎn)品管理等符合規(guī)定。2不定期抽查。十五、建立檢驗(yàn)報(bào)告審核制度，報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確。十六、對(duì)所有實(shí)驗(yàn)室設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，建立強(qiáng)檢報(bào)廢制度，及時(shí)淘汰不合格的設(shè)備與試劑。發(fā)現(xiàn)使用淘汰設(shè)備不得分。5不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。2不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽取病人反映。帶教質(zhì)量5分二十、嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)的有關(guān)規(guī)章制度，認(rèn)真管理好本科室的實(shí)習(xí)學(xué)生。5了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分二、規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確，有嚴(yán)格的考勤登記，各種記錄完整準(zhǔn)確及時(shí)。缺一項(xiàng)扣2分。10抽查麻醉著對(duì)病人了解程度，查看術(shù)前討論記錄。四、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量管理方案，科室有自己的質(zhì)控細(xì)則，做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。違反制度扣4分，擅離職守每人次扣2分。10不定期抽查，查看麻醉記錄單，有手術(shù)者評(píng)價(jià)麻醉效果。六、麻醉記錄單填寫符合要求，內(nèi)容完整準(zhǔn)確，字跡清楚無涂改，并分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)存檔。一份不合格扣1分，統(tǒng)計(jì)或存檔不合要求扣2分。醫(yī)療安全10分八、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看各科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。8查看復(fù)蘇記錄和登記，了解病房醫(yī)生。十、麻醉急救藥品及劇毒藥品要固定品種數(shù)量，專柜存放專人管理，用后隨時(shí)補(bǔ)充。不合要求扣4分。不準(zhǔn)在工作時(shí)間閑談，不準(zhǔn)在上班時(shí)間辦私事，不準(zhǔn)在手術(shù)室吸煙，不準(zhǔn)將污染物品帶進(jìn)手術(shù)室，不準(zhǔn)無關(guān)人員隨便出入手術(shù)室。發(fā)現(xiàn)一次不合格扣2分。3查看排班表，不定期抽查在崗情況。十三、遵守外出或來院會(huì)診規(guī)定，嚴(yán)格履行會(huì)診手續(xù)，科主任離院外出，必須到醫(yī)務(wù)科請(qǐng)假，并做好工作安排。違反者扣2分，一切后果責(zé)任自負(fù)。5不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽取病人反映。繼續(xù)續(xù)教育10分十六、評(píng)估3醫(yī)務(wù)科檢查1無計(jì)劃扣4分、無落實(shí)扣4分，落實(shí)不全面扣2分，考評(píng)不認(rèn)真扣2分十七、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。十八、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：病理科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量60分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）。5了解人員分工，查看各種記錄。三、標(biāo)本驗(yàn)收、登記、歸檔資料完整，有送發(fā)簽收記錄。驗(yàn)收、登記不完整、歸檔不齊全、無簽收扣2分。5查科室記錄檢查記錄不完整扣1分，無記錄扣2分；無總結(jié)分析記錄及整改措施扣2分五、試劑及器械有定期檢查更換記錄5查科室記錄試劑及器械無定期檢查更換記錄扣1分六、病理報(bào)告書寫規(guī)范，報(bào)告內(nèi)容全面完整，無漏項(xiàng)。，填寫不完整、。七、報(bào)告時(shí)間：細(xì)胞學(xué)一個(gè)工作日，內(nèi)鏡小于三個(gè)工作日，大標(biāo)本小于五個(gè)工作日。醫(yī)療安全10分十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。5未按序列存放扣2分，無專人負(fù)責(zé)扣1分十四、執(zhí)行病理管理制度：病理檢驗(yàn)查對(duì)制度、病理資料借用制度、病理資料保存制度、差錯(cuò)事故登記制度、病理報(bào)告書寫和簽發(fā)制度等規(guī)章制度7查看科室文件及記錄一項(xiàng)制度執(zhí)行不好扣1分十五、每月25日前上報(bào)當(dāng)月申請(qǐng)單書寫質(zhì)量情況3滿意度5分十六、熱情待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率90％以上。滿意度優(yōu)良率＜90%，每降低5％扣1分。不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分二、規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確，有嚴(yán)格的考勤登記，各種記錄完整準(zhǔn)確及時(shí)。缺一項(xiàng)扣2分。五、開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。六、定期編印臨床藥學(xué)信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng), 進(jìn)行臨床處方和病歷分析，指導(dǎo)抗生素合理使用, 查住院病人治療用藥,對(duì)合理用藥定期進(jìn)行監(jiān)督與檢查5每季度一次達(dá)不到要求不得分。6現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況1項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分九、有藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度,藥品分別儲(chǔ)存、分類定位,整齊存放,對(duì)過期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理.5查看文件及科室記錄一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。3查看文件違反規(guī)程酌扣13分管理制度25分十一、調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。1處不符合要求扣1分。制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。中藥湯劑煎煮有嚴(yán)格管理制度，符合質(zhì)量要求。5不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽取病人反映。繼續(xù)教育10分十六、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。十七、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，總 得 分 情 況100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：20 年 月 日被考核科室：超聲科 、特檢科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科影像質(zhì)量考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）和技術(shù)指標(biāo)。5查看科室日志和科務(wù)會(huì)記錄。三、科室人員能熟練地掌握儀器的性能和操作常規(guī)，工作認(rèn)真仔細(xì)，準(zhǔn)確無誤。操作不熟練扣4～6分，無操作常規(guī)扣6分。報(bào)告單合格率≥95%。報(bào)告失誤或不及時(shí)每次扣2分。急診病人隨到隨做，并立即發(fā)出檢查報(bào)告。10了解臨床科室和病人反映。七、積極配合臨床開展新項(xiàng)目，新技術(shù)，搞好科研工作。不積極配合扣5分。10查看質(zhì)控細(xì)則及其考核記錄。六、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量控制 ?？剖颐吭虏坏陀?次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無隨訪記錄扣5分規(guī)章制度八、查對(duì)制度10檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位。5查看排班表，不定期抽查在崗情況。醫(yī)療安全十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。5不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽取病人反映。繼續(xù)教育十二、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。十三、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。無繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒缺一次扣1分，總 得 分 情 況100指標(biāo)評(píng)價(jià)（手術(shù)科室）考核內(nèi)容分值扣分原因（一）完成政府指令性任務(wù)比例100％。5不報(bào)告不得分（三）病床使用率85—93%。3每增加1天扣1分（五）入出院診斷符合率≥95％。5每下降1%扣1分（七）急危重癥搶救成功率≥80%4每下降1%扣1分（八）三日確診率≥95%3每下降2%扣1分（九）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％5每下降1%扣1分（十）清潔手術(shù)切口感染率≤％。4每上升1%扣1分（十三）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。3每下降1%扣1分（十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。10每超過2%扣1分（十九）合格病歷率≥90％。5每下降1%扣1分（二十一）手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。5每下降1%扣2分（二）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。5每下降5%扣1分（四）平均住院日≤15天。5每下降1%扣1分（七）急危重癥搶救成功率≥80%5每下降1%扣1分（八）三日確診率≥95%5每下降2%扣1分（十一）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（十二）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。 5每下降1%扣1分（十四）急救物品完好率100%5每下降1%扣1分（十五）開展成分輸血比例≥85%5每下降1%扣1分（十六）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。10每超過2%扣1分（十九）合格病歷率≥90％。5每下降1%扣1分（二十一）特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。 為了強(qiáng)化全院職工患者至上的意識(shí)，切實(shí)搞好醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度的減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和我院實(shí)際制定本辦法。 一、醫(yī)療糾紛處理范圍：凡患者在就醫(yī)過程中，對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員診療和窗口崗位人員的服務(wù)工作不滿意，造成患者投訴、上訴、在媒體曝光、經(jīng)濟(jì)賠償、司法訴訟等情況者，均按醫(yī)療糾紛處理。 二、醫(yī)療糾紛處理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。 （一）科室處理：醫(yī)療糾紛發(fā)生后首先由科室進(jìn)行處理（患者投訴到職能科室要先轉(zhuǎn)到科室處理），當(dāng)事人及科主任應(yīng)及時(shí)與患者溝通解釋，化解矛盾，不得以任何理由推諉、回避及上交矛盾，努力把問題解決在基層。凡由科室自己解決處理的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不再追究個(gè)人責(zé)任，不記入醫(yī)院的糾紛檔案。 （二）醫(yī)院處理：在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和主管科室與患者協(xié)商解決的過程中，當(dāng)事科主任和責(zé)任人必須全程協(xié)辦。 因醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言不當(dāng)引起的患者不滿，視情節(jié)給予50100元罰款。 因醫(yī)務(wù)人員、窗口崗位人員服務(wù)不到