【正文】 理質(zhì)量管理小組對各科護(hù)理工作每月質(zhì)控一次，科室質(zhì)控組及護(hù)士長對科室護(hù)理工作每周質(zhì)控不少于一次。護(hù)理部將每次檢查結(jié)果及時匯總、反饋給各相關(guān)科室及人員，并指出每月質(zhì)控中的重點問題，各科護(hù)士長根據(jù)本科存在的重點護(hù)理問題，制定整改措施(如需護(hù)理部協(xié)助解決問題，及時上報)，并組織落實。整改措施由科室備案，護(hù)理部檢查。各科反饋的重點護(hù)理問題在下次質(zhì)控中作為重點質(zhì)控內(nèi)容。如同樣護(hù)理問題未及時整改，根據(jù)護(hù)士長崗位責(zé)任制評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行加倍扣分，并與績效考效掛鉤，記錄存檔。護(hù)理部對科室反映的困難，進(jìn)行具體分析，并聯(lián)系相關(guān)部門協(xié)助解決，處理情況記錄在案，以便后續(xù)工作的跟蹤及整改。為了保證護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士長崗位責(zé)任制考核及護(hù)理質(zhì)控情況將作為護(hù)士長績效考核、優(yōu)秀護(hù)士長評選、護(hù)士長聘任的重要參考依據(jù)。醫(yī)院護(hù)理部第五篇：2016年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案2016年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。護(hù)理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)（1）床護(hù)比 ：1（2）護(hù)士離職率 ≤5%（3）3年及以上護(hù)士離職率 ≤5%（4）不同層級護(hù)士的配置 N2≥45%；N3≥10%（5）住院患者壓瘡風(fēng)險評估符合率 ≧95％（6）住院患者跌倒/墜床風(fēng)險評估符合率 ≧95％（7）住院患者疼痛評估正確率 ≧95％（8）患者身份識別正確率 ≧98％（9）重點環(huán)節(jié)交接正確率 ≧96％（10）查對流程規(guī)范落實率≧98％（11）急救物品完好率 100％（12）儀器設(shè)備操作合格率 100%（13）患者滿意度 ≥95%（14）輸血錯誤例數(shù) 數(shù)量下降（15）輸血反應(yīng)發(fā)生例數(shù) 數(shù)量下降（16）給藥錯誤例數(shù) 數(shù)量下降（17）輸液反應(yīng)發(fā)生例數(shù) 數(shù)量下降（18）普通病房非計劃拔管發(fā)生率 ≤%（19）住院患者壓瘡發(fā)生率 ≤%（20）住院患者跌倒/墜床發(fā)生率 ≤%（21）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率 比率下降（22）留置尿管相關(guān)感染發(fā)生率比率下降 護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組－病房質(zhì)控組組成的二級質(zhì)量控制體系。臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及護(hù)士長共同完成 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、不斷完善醫(yī)院、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、認(rèn)真組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實。四、護(hù)理各級質(zhì)量控制組織認(rèn)真履行職責(zé)，按計劃定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。將護(hù)士長目標(biāo)管理的各項指標(biāo)進(jìn)行量化。落實護(hù)士長目標(biāo)管理的各項目標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù)據(jù)體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進(jìn)行專項檢查，不斷完善和改進(jìn)。落實入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極采取預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。進(jìn)行全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。落實ICU患者的安全目標(biāo)管理。完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特殊搶救患者實行預(yù)警報告。六、質(zhì)量控制小組及時將檢查結(jié)果匯總，并上報護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信息。八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、PDCA等管理工具進(jìn)行專項改進(jìn)。分享護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)實施成功的案例，達(dá)到全員提高。九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的參考，對護(hù)士長管理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。十、鼓勵不良事件的主動上報。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，為護(hù)理人員上報不良事件開通渠道。建立倡導(dǎo)患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。每季度匯總各種護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，為臨床護(hù)理工作提供參考，避免類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。十一、加強護(hù)理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)行規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。加大對服務(wù)不規(guī)范的護(hù)理人員的處罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶管理責(zé)任。一 護(hù)理部質(zhì)控組 【工作職責(zé)】負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧咳焊髯o(hù)理單元每月至少有重點內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查和夜班檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、ICU、急診等重點部門重點檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查，出院病人滿意度調(diào)查。夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排1名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書檢查：網(wǎng)上實時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實改進(jìn)情況。每季度對病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。每季度在護(hù)士長例會上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評。年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)行各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長、護(hù)士進(jìn)行表彰獎勵。三 病區(qū)質(zhì)控組 【工作職責(zé)】按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查?？苾?nèi)存在問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改進(jìn)措施并落實?！竟ぷ靼才拧恐贫ㄗo(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點，并完成。檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護(hù)士工作至少檢查二次。每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反饋，及時改進(jìn)。每月將護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點。每季度與科室質(zhì)量改進(jìn)小組共同對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。四、質(zhì)量管理活動小組 【工作職責(zé)】掌握專項護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量管理提供參考依據(jù)。針對專項護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向、深入的管理。為護(hù)理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。發(fā)現(xiàn)專項護(hù)理質(zhì)量存在的問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)意見，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。組長職責(zé)：確立小組活動所預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，制定活動計劃，指導(dǎo)每項活動，做好年終小結(jié)，負(fù)責(zé)小組成員的培養(yǎng)和調(diào)動，保證小組組織健康發(fā)展；組員職責(zé)：小組成員都以志愿加入為原則，服從組長的安排，積極參加各項活動。護(hù)理部2015年12月30日