【正文】 養(yǎng)工作，每次(日)使用前要刷洗一次。拿到無菌物品前，必須洗凈雙手，戴口罩，帽子，穿工作服。已滅菌物品和未滅菌的物品，應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。凡不能用高壓滅菌的物品，則用煮沸法，如玻璃，搪瓷類，應(yīng)先放入水中，待水煮沸后煮10分鐘，橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒，如刀，剪，膀胱鏡，腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。第四篇：輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)33011．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（三）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（五）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實(shí)施。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。2建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）1．有采集血標(biāo)本的流程。2．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效2有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3．輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4．血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。（8）科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（29）職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。.2有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（★）1．有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2．相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4．科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。5．有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6．有血液輸注無效的管理措施。7．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度8．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。9．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。4．20．3．211．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定51．輸血科獨(dú)立設(shè)置，布局流程合理；2．根據(jù)《獻(xiàn)血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，制定相關(guān)制度，職責(zé)明確，管理到位。1．輸血科無獨(dú)立設(shè)置不得分，布局流程不合理扣 1 分；2．無制度或制度不落實(shí)各扣2分；（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要 3 1．根據(jù)臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的50%），滿足臨床需要；2．實(shí)行每周七天每天24小時供血服務(wù)，值班人員在崗在位。1．查實(shí)際庫存血情況，不符合要求扣1分；2．查值班表和交接班記錄，無獨(dú)立值班扣1分。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 5 1．每季度召開輸血管理委員會會議，研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作；2．建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系，開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評；3．發(fā)血留樣必須保留七天、報(bào)廢血液處理符合規(guī)定。1．查輸血管理委員會會議記錄，無定期開展工作扣1分；2．查質(zhì)量考核方案和實(shí)施細(xì)則，無方案扣1分，查考核資料，不落實(shí)扣1分；輸血科檢驗(yàn)項(xiàng)目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分；3．發(fā)血留樣未保留七天,扣1分，報(bào)廢血液處理不符合，扣1分。（4）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)制度 1．制定控制輸血感染方案，符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)；2．落實(shí)醫(yī)院感染控制具體措施，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改；3．制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；4．開展輸血不良反應(yīng)檢測；服務(wù)，值班人員在崗在位；。1．控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1 分；2．查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記，無定期檢查和改進(jìn)措施各扣1分；3．未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分，不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操作的掌握情況，未掌握1人扣1分；；4．查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報(bào)單，沒有的扣1分；，扣1分。（5）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 3 、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，適應(yīng)癥合格率≥90%；，成份輸血率≥85%；3．積極開展自體血回輸，建立相關(guān)制度，制定適應(yīng)癥范圍。、用血申請、輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、輸血適應(yīng)證等情況，；輸血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分；%扣1分；。第五篇：病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)330（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 20（1）能夠滿足臨床工作需要 6 根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量，配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作，科主任由正高級職稱醫(yī)師擔(dān)任。查閱病理科工作人員的相關(guān)證書，1項(xiàng)不符合要求，扣1分。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對制度并嚴(yán)格執(zhí)行。無制度，扣 3 分，制度不落實(shí)，扣1分。（3）病理報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度 6 報(bào)告及時（在收到標(biāo)本后，常規(guī)小標(biāo)本3個工作日，大標(biāo)本5個工作日，冰凍切片40分鐘內(nèi)出報(bào)告）、規(guī)范，診斷準(zhǔn)確，不得出現(xiàn)原則性錯誤，診斷概念清晰，分型及描述性術(shù)語規(guī)范，報(bào)告單書寫符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范（病理學(xué)分冊）》要求；疑難病理有科內(nèi)會診審核制度。抽查各類標(biāo)本各3例，發(fā)現(xiàn)1例報(bào)告超時扣1分。抽查當(dāng)年（或前1年）鏡檢標(biāo)本20例、常規(guī)病理切片20例、細(xì)胞病理學(xué)陽性或可疑病例1015例、冰凍切片10例的制片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確情況。診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范。報(bào)告單書寫不符合要求,。無會診審核制度扣1分，丁級片每例扣1分。(4)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 1．冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%；2．檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度；現(xiàn)場考核標(biāo)本處理過程的規(guī)范程度。1．抽查存檔冰凍（或快速石蠟）切片10例（包括申請單、冰凍切片及常規(guī)石蠟切片資料）。冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達(dá)標(biāo),1例扣 1分；2．無相關(guān)標(biāo)本保存制度，扣1分，標(biāo)本資料歸檔不規(guī)范。