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急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進-資料下載頁

2024-10-29 04:28本頁面
  

【正文】 養(yǎng)工作,每次(日)使用前要刷洗一次。拿到無菌物品前,必須洗凈雙手,戴口罩,帽子,穿工作服。已滅菌物品和未滅菌的物品,應(yīng)嚴(yán)格放置以免混淆。凡不能用高壓滅菌的物品,則用煮沸法,如玻璃,搪瓷類,應(yīng)先放入水中,待水煮沸后煮10分鐘,橡膠類則須待水溫后放入煮10分鐘。不適用以上方法者可用化學(xué)藥品消毒,如刀,剪,膀胱鏡,腸線等,浸泡前必須洗刷清潔,所用消毒溶液應(yīng)定期更換(容器消毒)。第四篇:輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(四)主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進33011.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。(二)設(shè)立輸血科或血庫,具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力,滿足臨床需要,無非法自采、自供血液行為。(三)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量,確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息,協(xié)調(diào)臨床用血;開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn),開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用,促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。(四)開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控,制定、實施控制輸血感染的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(五)落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度,做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險,并簽署“輸血治療同意書”。(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度,并組織實施。(八)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊,能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo),開展室內(nèi)質(zhì)控,參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評,定期評價質(zhì)量,促進持續(xù)改進。2建立輸血標(biāo)本采集流程,執(zhí)行輸血前核對制度。(★)1.有采集血標(biāo)本的流程。2.采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。3.輸血前,按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液,做到準(zhǔn)確無誤。(1)血液發(fā)出前,必須核對用于輸血的血液,其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。(2)按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符,確認(rèn)受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。(4)血液發(fā)出前,還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象,以及其他肉眼可見的任何異?,F(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。5.有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育,并有記錄。,對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效2有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。(★)1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定,有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放,標(biāo)識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒,記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進行細(xì)菌監(jiān)測,記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn),“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀,有記錄。5.一次性輸血耗材進行無害化處理,有記錄。,檢查落實情況,對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效。2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。(★)1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程,確?;颊咻斞^程中的安全。(2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。(3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。(4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。(5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。(6)輸血中要監(jiān)護輸血過程,及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。(7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中。(8)科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。(29)職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效。.2有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄。(★)1.有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的預(yù)案,記錄及時、規(guī)范。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn),能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循,并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。(4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),立即停止輸血,并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。(5)輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因,確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證:1)患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2)查看床旁和實驗室所有記錄,是否可能將患者或血源弄錯。3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能,該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。4)用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。(6)實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求,以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時,輸血科主任應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天,以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進行測試。(10)職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng),有記錄。3.相關(guān)部門對相關(guān)人員進行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況,對存在問題及時整改。5.有職能部門對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。6.有血液輸注無效的管理措施。7.有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度8.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程,知曉率100%。9.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查,對存在的問題與缺陷追蹤評價,有改進成效。4.20.3.211.輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(1)落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定51.輸血科獨立設(shè)置,布局流程合理;2.根據(jù)《獻血法》、《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī),制定相關(guān)制度,職責(zé)明確,管理到位。1.輸血科無獨立設(shè)置不得分,布局流程不合理扣 1 分;2.無制度或制度不落實各扣2分;(2)具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力,滿足臨床需要 3 1.根據(jù)臨床用血量,保證最佳庫存量(約為周用血量的50%),滿足臨床需要;2.實行每周七天每天24小時供血服務(wù),值班人員在崗在位。1.查實際庫存血情況,不符合要求扣1分;2.查值班表和交接班記錄,無獨立值班扣1分。(3)建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度 5 1.每季度召開輸血管理委員會會議,研究輸血管理和輸血質(zhì)量控制等工作;2.建立和健全質(zhì)量監(jiān)測體系,開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評;3.發(fā)血留樣必須保留七天、報廢血液處理符合規(guī)定。1.查輸血管理委員會會議記錄,無定期開展工作扣1分;2.查質(zhì)量考核方案和實施細(xì)則,無方案扣1分,查考核資料,不落實扣1分;輸血科檢驗項目無開展室內(nèi)質(zhì)控或室間質(zhì)評扣1分;3.發(fā)血留樣未保留七天,扣1分,報廢血液處理不符合,扣1分。(4)制定、實施控制輸血感染的方案,嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范,執(zhí)行輸血前檢驗制度 1.制定控制輸血感染方案,符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn);2.落實醫(yī)院感染控制具體措施,定期檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改;3.制定并嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范;4.開展輸血不良反應(yīng)檢測;服務(wù),值班人員在崗在位;。1.控制輸血感染方案不符合醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)扣1 分;2.查輸血感染控制的執(zhí)行情況和輸血感染登記,無定期檢查和改進措施各扣1分;3.未制定輸血技術(shù)操作規(guī)范不得分,不完善的扣1分。抽查輸血科人員對輸血技術(shù)操作的掌握情況,未掌握1人扣1分;;4.查輸血不良反應(yīng)監(jiān)測回報單,沒有的扣1分;,扣1分。(5)掌握輸血適應(yīng)證,科學(xué)、合理用血,開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用 3 、用血審核、會診及受血者簽輸血同意書制度,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,適應(yīng)癥合格率≥90%;,成份輸血率≥85%;3.積極開展自體血回輸,建立相關(guān)制度,制定適應(yīng)癥范圍。、用血申請、輸血同意書、用血批準(zhǔn)書、輸血適應(yīng)證等情況,;輸血適應(yīng)癥合格率每降低2%扣有關(guān)科室1分;%扣1分;。第五篇:病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(四)主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進330(一)病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》的要求,服務(wù)項目滿足臨床診療需要。(二)從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南(試行)》要求,診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。(三)有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施,遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。(四)及時提供規(guī)范的病理診斷報告,有嚴(yán)格審核制度。(五)臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果,為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。(六)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊,能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo),落實全面質(zhì)量管理與改進制度,按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動,并有記錄。 20(1)能夠滿足臨床工作需要 6 根據(jù)科室工作業(yè)務(wù)量,配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員,病理科人員不得兼職非病理專業(yè)工作,科主任由正高級職稱醫(yī)師擔(dān)任。查閱病理科工作人員的相關(guān)證書,1項不符合要求,扣1分。(2)建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度 應(yīng)建立標(biāo)本簽收、核對制度并嚴(yán)格執(zhí)行。無制度,扣 3 分,制度不落實,扣1分。(3)病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范,有審核制度 6 報告及時(在收到標(biāo)本后,常規(guī)小標(biāo)本3個工作日,大標(biāo)本5個工作日,冰凍切片40分鐘內(nèi)出報告)、規(guī)范,診斷準(zhǔn)確,不得出現(xiàn)原則性錯誤,診斷概念清晰,分型及描述性術(shù)語規(guī)范,報告單書寫符合《臨床技術(shù)操作規(guī)范(病理學(xué)分冊)》要求;疑難病理有科內(nèi)會診審核制度。抽查各類標(biāo)本各3例,發(fā)現(xiàn)1例報告超時扣1分。抽查當(dāng)年(或前1年)鏡檢標(biāo)本20例、常規(guī)病理切片20例、細(xì)胞病理學(xué)陽性或可疑病例1015例、冰凍切片10例的制片質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確情況。診斷原則性錯誤,每例扣2分;非原則性錯誤,影響治療,每例扣1分;診斷概念含糊、分型或描述性術(shù)語不規(guī)范。報告單書寫不符合要求,。無會診審核制度扣1分,丁級片每例扣1分。(4)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定 1.冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率≥95%;2.檢查相關(guān)標(biāo)本保存制度;現(xiàn)場考核標(biāo)本處理過程的規(guī)范程度。1.抽查存檔冰凍(或快速石蠟)切片10例(包括申請單、冰凍切片及常規(guī)石蠟切片資料)。冰凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率不達標(biāo),1例扣 1分;2.無相關(guān)標(biāo)本保存制度,扣1分,標(biāo)本資料歸檔不規(guī)范。
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