【正文】 月進(jìn)行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎(jiǎng)金掛鉤。 醫(yī)療文書書寫規(guī)范。 進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。 急診搶救工作及時(shí)，由上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。 及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。 ⑥ 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 ④ 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 ② 具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 C、圍手術(shù)期管理措施到位。 ① 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育， 特別是實(shí)習(xí)生及進(jìn)修生的病歷書寫質(zhì)量教育。 ② 醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。新入院病人 48 小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。 七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一） 臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 核心制度管理： 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如 首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、 危重患者 搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度 、手術(shù)準(zhǔn)入制度 、分級護(hù)理制度、 查對制度 、病歷書寫規(guī)范與管理制度 、交接班制度、臨床用血管理制度 、知情談話制度等。 每個(gè)科室定分 100分（外科系統(tǒng) 130分），實(shí)行倒扣分制，扣完為止。 （ 3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。 ⑿在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 ⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確 保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 ⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。全院各崗位人員都有 自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安 全服務(wù)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的 管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 （ 4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé) （ 1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量控制部門接受主管 業(yè)務(wù) 院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （ 3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和 相關(guān)職能部門主任 及各科科主任 組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為 依據(jù)，并不斷修訂完善。 保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。 一、指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師 查房 制度、會(huì)診制度和 疑難 病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限 度 地引導(dǎo)到正確的診療方案中。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé) （ 1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。 （ 4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn) 行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （ 2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他 中級以上職稱 相關(guān)人員 35 人組成。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 制度建設(shè)：建立健全（ 1）工作制度、崗位職責(zé)；（ 2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 ⑴抓好 三 級行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 ⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 ⑼ 實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。 ⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。 （ 4）分析與評價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，每季度 1 次，并督促整改。 科室考核評定分為五個(gè)檔次，考核分≥ 95分為優(yōu)秀，考核分＜ 9≥ 85 分為良好，考核分＜ 8≥ 75 分為一般，考核分＜ 7≥ 65分為差，考核分＜ 65分為較差。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血會(huì)診、輸血治療談話、科間會(huì)診、入院 72 小時(shí)談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報(bào)告制度、教學(xué)制度等制度落實(shí)情況。 ③ 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價(jià)、反饋制度，提高甲級病歷率。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入 院24 小時(shí)完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)技報(bào)告書寫質(zhì)量）。 ② 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。 ① 醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí) ，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。 ⑤ 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 （二） 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)： 急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。急診 24 小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急危重癥患者搶救成功率較高。 急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎(jiǎng)金掛鉤。每 2 個(gè)月進(jìn)行一次門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量流動(dòng)紅旗評比。 努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 ③ 病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。 努力提高 患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對病理部門服務(wù)滿意度。 醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。 積極參加省級室間質(zhì)控評價(jià)活動(dòng)，力爭取得名次。 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。 落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。 室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的 生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。 開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。 1 遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血 2021毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。 1 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。 藥品供應(yīng)滿足臨床需要。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。有驗(yàn)收記錄制度。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。 八、 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法： 醫(yī)療質(zhì)量管理 組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動(dòng) 紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與規(guī)范收費(fèi)、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面，加強(qiáng)管理，認(rèn)真督促檢查，不斷完善、增強(qiáng)激勵(lì)機(jī)制。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 10）按專科收治病人。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。 （ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病 人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1— 2 次。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺?huì)診。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。 有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)，有臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度。有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序；對 相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意；相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程；開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)；對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測；臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在的問題與缺陷；通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián) 席會(huì)議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序；對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。查看相關(guān)資料。 一份病歷不符合要求扣 1分。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會(huì)診除外），在 24h內(nèi)完成 ①未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請?jiān)和鈱＜視?huì)診 ②會(huì)診、討論不及時(shí) ③病 歷中缺會(huì)診討論記錄 ④會(huì)診醫(yī)師不具備會(huì)診資格，每發(fā)現(xiàn) 1 人次扣 1分 2 1 1 2 5 ：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班 ①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班 ②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 ③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況 2 1 1 1 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 六、 圍 手 術(shù) 期 管 理 制 度 （ 20） 5 科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄 ，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實(shí)“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。對手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答 ①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話 及簽字，每人次扣 ②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）