【正文】 落實查對制度。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人員能確保按時到位 ①缺科室處理急危重癥患者應急預案 ②員工對處理急危重癥患者應急預案不熟悉?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應在 24h內完成 ①缺麻醉方案確定過程或實施流程 ②缺麻醉醫(yī)師分級管理制度 ③未落實麻醉方案確定過程或實施流程 ④未落實麻醉醫(yī)師分級管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行 3 2 1 1 1 4 要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①員工對“異常 醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，每漏報 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報 1 次扣 分 2 2 2 “新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度 ③員工對制度內容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 1 1 2 4 ，充分尊重患者權益。有臨床工作統(tǒng)計資料。落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。對危重患者應就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉入病區(qū)。制定科室“急危重癥患者處理應急預案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預案” ，并定期進行模擬演練，提高對重大、緊急、意外事件的應急應變能力，要求熟練掌握、反應迅速，并有演練記錄。有搶救設備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設備。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達到高級水平 ①缺全員質量培訓計劃和員工業(yè)務培訓規(guī)劃或無知識更新內容 ②員工對質量要求不熟悉 ③值班醫(yī)師不具備值班資格或對急診危重患者救治流程不熟悉 ④護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復蘇技能達不到規(guī)定要求，每人次扣 ⑤無開展新技術新業(yè)務工作培訓 ⑥無開展新技術、新業(yè)務的討論記錄和操作規(guī)程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技術項目 ⑧缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 1 1 1 2 1 2 1 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分 標準 得分 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 24） 8 1 1．有醫(yī)務科（設專人 ）對急診科的質量監(jiān)控制度，有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療檢查等服務。醫(yī)院每半年抽查考核 1次 ①缺人員培訓計劃 ②缺培訓記錄 ③抽查考核不合格，每人次扣 2 2 1 10 4．制定全員質量培訓計劃和業(yè)務培訓規(guī)劃，做到知識不斷更新。手術部位標識正確、三方核查、評估 、確認后應分別簽名。簽訂手術麻醉同意書。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣 1分 ④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 ⑤ 對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應科室 2 1 2 1 1 4 ：應在患者死亡 1周內討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中 ①死亡病例未討論 ②討論時間超過規(guī)定期限 ③病歷中缺討論記錄 2 1 1 6 ：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。入出院診斷符合率≥ 90% ，急危重病人搶救成功率≥ 80%。 8 定 期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查，對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估，對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。 6 建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。 6 建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。 5 根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內容培訓記錄 ⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標 準 得分 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 20） 8 《醫(yī)療事故處理條例》內容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論 ①科室人員對《條例》內容不了解 ②缺科室組織學習《條例》記錄③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī) 務科，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行 ①未按流程要求確認診療方案 ②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣 ③臨時改變診療方案時未按程序要求進行 2 1 1 2 信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性 ①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī) 療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，每漏報一次扣 1 4 “新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者 知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內容 ①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ③科室人員對制度內容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 ① 對告知內容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項目目錄 ④未維護和尊重患者的權益 1 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 四、 開展臨床路徑（ 20） 單病種質量控制 （ 10） 3 建立臨床路徑工 作組織體系，將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。 5% 87. 制劑檢驗合格率達 100% 88. 無假冒偽劣藥品 89. 藥品供應滿足率≥ 95% 90. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 91. 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 50％ 92. 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤ 41％ 93. 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15％ 附件： 3 科室質量考核標準 內 /外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價 細則 項目 分值 基本要求 缺陷內容 扣分標準 得分 一、 質 量 管 理 （ 12） 3 進工作，落實“醫(yī)療質量 管理與持續(xù)改進方案”內容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進 ①科主任不了解全面質量管理內容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃 性 ②缺科室質量管理小組及制度 ③科室質量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質量管理活動 ④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進 1 1 3 1次科室質量與安全工作會議，內容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議 ②缺改進工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。重大手術和重要治療要親自參加。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。術后即刻完成術后記錄， 24 小時完成手術記錄。 （ 5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。 （ 2）新入院的普通 病人要在 48小時內進行首次查房。 （ 10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。 （ 2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應： a. 收住院； b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （ 5）具體用藥在病歷中記載。 附件 1： 對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 附件 2： 醫(yī)療質量控制目標 ；‘ 附件 3： 科室質量考核 細則 ； 附件 1： 對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 門診醫(yī)師 （ 1）嚴格執(zhí)行首診 醫(yī)師負責制。 醫(yī)療質量管理實行責任追究制。 醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。（九） 其他輔助科室 質量管理與持續(xù)改進： B超、心電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。 每月發(fā)布一期臨床用藥信息，指導合理用藥 。 嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化 給藥方案。 藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。 制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 1 輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。 定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。 掌握輸血適應癥，科學、合理用血。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 1 檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄 。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。 臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。 嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。 嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。 建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī) X線、與放射診斷及相關放射治療的 統(tǒng)一領導和管理。如： 常規(guī) X線、與手術病理診斷對照分析。 室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。 ② 每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內質控評價分析記錄。 建立并 嚴格 執(zhí)行標本 驗收、 核對、 登記、歸檔 制度。每