【正文】 有急診服務(wù)的工作流程及管理文件，特別是重點(diǎn)病種（創(chuàng) 傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）的急診服務(wù)流程與規(guī)范。重 大、緊急、意外事件處理的預(yù)案與演練記錄文件。其它考核不及格扣 1 分至扣完為止 名急診醫(yī)護(hù)人員考核使用各種搶救設(shè)備、掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)和急救藥物使用情況。用案例考查救護(hù)車(chē)出車(chē)時(shí)間、急救設(shè)備應(yīng)急補(bǔ)充時(shí)間等。60%。急診科是否獨(dú)立設(shè)置，科室布 局、專(zhuān)業(yè)設(shè)置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。傳染病報(bào)告率不達(dá)標(biāo)扣 分。分有合理的服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務(wù)流程、規(guī)范。分查閱資料，有無(wú)突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。止。有門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量檢查制度。專(zhuān)家門(mén)診量限定與出普通門(mén)診的管理制度。特殊（專(zhuān)家）門(mén)診的管理：有專(zhuān)科（專(zhuān)家）門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格 認(rèn)定的制度與規(guī)范。師以上的本院醫(yī)師出門(mén)診比例≥ ≤ 20%。有無(wú)健全門(mén)診的質(zhì)量管理體系與服務(wù)流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 的方案落實(shí)執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)。醫(yī)院感染事件報(bào)告制度等。（9）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。分抽查 10 份運(yùn)行病歷檢查，三級(jí)醫(yī)師責(zé)任制是否落實(shí)。（5）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范核心制度 1 項(xiàng)不落實(shí)扣 1 分甲級(jí)病歷每低≤ 1%，扣 1 止，發(fā)現(xiàn) 1 份丙級(jí)病歷全扣分要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外 處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。斷與病理診斷相符率。術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，通并簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、術(shù)前： 診斷、手患者準(zhǔn)備充分，與患者溝抽查 10 份病歷，重點(diǎn)考核本科前 5 位住院病種，檢查手 術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。分級(jí)管理制度。分，質(zhì)量管（二）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（分）考核內(nèi)容(1)分值 檢查方法要點(diǎn)抽查 10份住院病歷，查患者評(píng)估制度的執(zhí)行情況（如：住判定結(jié)果實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根椐患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療 方案 分院患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患 者再評(píng)估，包括手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估等）及適宜于患者的 診療（手術(shù)）方案（計(jì)劃）提供依據(jù)和支持。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣 無(wú)開(kāi)展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 理不達(dá)到要求發(fā)現(xiàn) 1 項(xiàng)扣 1 分。份住職責(zé)缺一項(xiàng)扣 1 分。有無(wú)開(kāi)展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。抽查 10 份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方 管理辦法》檢查臨床用藥 分 ,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。甲級(jí)病歷≥ 90％、無(wú)丙級(jí) ≤1%，扣 1 分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)病歷全扣分。診療計(jì)劃是否及時(shí)、具體、可行。本辦法自2015年2月1日起執(zhí)行。：每月按甲級(jí)病歷平均分計(jì)算，得分前三名者給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。（1）運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“住院病歷書(shū)寫(xiě)要求的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見(jiàn)附件六六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、醫(yī)技科室、職能科室、輔助科室、輸血科、急診科六個(gè)部分。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，按時(shí)歸檔，妥善保存。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。：按照二級(jí)甲等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。④自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。5）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：1）每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。（二）質(zhì)量管理 是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。相關(guān)部門(mén)要定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，及時(shí)報(bào)告、分析、處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方 法。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律 法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。四、健全規(guī)章制度執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。三、健全質(zhì)量管理及考核組織成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。醫(yī)院質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監(jiān)督指導(dǎo)工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執(zhí)行，才能真正達(dá)到醫(yī)院各項(xiàng)工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫(yī)院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì)使醫(yī)院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。(二)分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度及各科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制措施的落實(shí)情況。其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行。報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科。(3)未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師)向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。(3)未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。③根據(jù)病情、療效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。(特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行)。(4)急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。(4)當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。b、收住院。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：(一)門(mén)診醫(yī)療：掛號(hào)、分診 咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào)。(五)功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行。臨床藥師：(1)對(duì)科室危重病人的合理用藥及時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通。(3)保證存放的藥品符合保存條件，沒(méi)有過(guò)期藥品。(2)對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作。(3)新入院患者在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處置工作，負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。(3)組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱巍?8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(5)疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。②明確的診斷思路和方法。②鑒別診斷。危重病人至少每日查房1次。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(7)按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。(7)對(duì)所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。質(zhì)量指標(biāo)：(1)按照門(mén)診醫(yī)生開(kāi)出的住院?jiǎn)螢橐罁?jù)，統(tǒng)計(jì)每個(gè)醫(yī)生的門(mén)診(2)按著每天出診的各類(lèi)醫(yī)生(科主任、主治醫(yī)生、高年或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a、收住院。(7)處方書(shū)寫(xiě)合格。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。三、強(qiáng)化個(gè)人自我管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力： 醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。(四)四級(jí)管理部門(mén)職責(zé)：結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。每月在醫(yī)療管理委員會(huì)的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核。完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃，工作安排。(3)審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程。(5)根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。病案管理委員會(huì)職責(zé)：(1)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)、質(zhì)量控制的管理措施。(3)根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃。(3)審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)。(7)根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn)。(3)研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)